Małgorzata Pawelczyk¹, Marek Maruszyński^2
1Klinika Chirurgii Ogólnej, Onkologicznej, Metabolicznej i Torakochirurgii, Wojskowy Instytut Medyczny
²Klinika Chirurgii Naczyniowej i Endowaskularnej, Wojskowy Instytut Medyczny

Słowa kluczowe: żylaki, przewlekła niewydolność żylna, operacje wewnątrznaczyniowe.

Choroby żył kończyn dolnych należą do często występujących zespołów chorobowych. Obejmują 62% dorosłych Polaków. Są nie tylko problemem estetycznym. Mogą powodować wiele dolegliwości podmiotowych i przedmiotowych znacząco obniżając jakość życia. Od bezobjawowych pajączków do stałych dolegliwości bólowych kończyn dolnych, szczególnie występujących w pozycji stojącej, utrwalonego obrzęku, zmian skórnych oraz owrzodzenia.
W określaniu „zaburzeń żylnych” istnieje szereg pojęć, które, mimo że wydawać się mogą jednoznaczne, to nie należy ich stosować zamiennie.
Przewlekła choroba żylna- chronic venous disease (CVD) jest pojęciem szerszym, obejmującym wiele różnych zespołów chorobowych wynikających z nieprawidłowości morfologicznych oraz czynnościowych układu żylnego.
Przewlekła niewydolność żylna (PNŻ)- chronic venous insufficiency (CVI) to zespół objawów klinicznych związanych z wieloczynnikową etiologią, doprowadzającą do trwałego zaburzenia odpływu krwi z żył kończyn dolnych. Należą tu najbardziej zaawansowane postacie patologii żylnej, od żylaków po zmiany skórne, utrwalony obrzęk, czy owrzodzenie żylne.
Przewlekłe zaburzenia żylne (PZŻ)- chronic venous disorders (CVD) to całe spektrum „zaburzeń żylnych” od teleangiektazji, poprzez zmiany siatkowate, żylaki, aż do zaawansowanych obejmujących skórę, warstwę podskórną, aż po owrzodzenie żylne.
Chirurgiczne sposoby leczenia przewlekłej niewydolności żylnej można podzielić na:
I. .Metody ”otwarte”: tj. usunięcie żyły odpiszczelowej lub/i odstrzałkowej, wysokie podwiązanie żyły odpiszczelowej (crossektomia), flebektomia, TIPP (Transilluminated Powered Phlebectomy), TriVex (Transilluminated Varices Excision), CHIVA, ASVAL.
II. Zabiegi ablacyjne (zamykające światło żył)
A. termiczne: EVLT (Endovenous Laser Treatment), RF (Radiofrequency), SVS (Steam Vein Sclerosis)
B. nietermiczne:
- chemiczne: skleroterapia, skleroterapia pianą (z wykorzystaniem sondy USG), Varithena, V-Block (V block occlusive device),
- mechaniczno- chemiczne, MOCA (Mechanical Occlusive Chemical Ablation), ClariVein, Flebogrif,
- klej cyjanoakrylowy, VenaSeal.

I. Metody „otwarte”.
1. Klasyczna operacja tzw. stripping żyły odpiszczelowej lub/i odstrzałkowej z miniflebektomią stała się standardem postępowania w leczeniu PNŻ od niemal wieku (1905 William Babcock). Stripping żyły odpiszczelowej od kostki do pachwiny (tzw. „długi”) pozostaje nadal najczęściej wykonywanym- jedynym (obok flebektomii) refundowanym przez NFZ postępowaniem zabiegowym w leczeniu żylaków. Jednakże względnie częste uszkodzenia sąsiadującego w odcinku obwodowym żyły odpiszczelowej czuciowego nerwu udowo-goleniowego (n.saphenus) podczas strippingu spowodowały, iż technika ta uległa ograniczeniu i coraz to częściej wykonywany jest tzw. „stripping krótki” (od pachwiny do 1/3 bliższej goleni).
2. Operacje z zachowaniem żyły odpiszczelowej.
a. CHIVA (Ambulatory Conservative Hemodynamic Management of Varicose Veins) jest to metoda hemodynamicznego leczenia żylaków zaproponowana przez Claude’a Francheschi2. Polega na przecięciu żył w celu zmiany kierunku przepływu krwi, eliminacji refluksu i odbarczenia niewydolnych żył powierzchownych3. Cechuje ją małoinwazyjność oraz dobry efekt kosmetyczny. Wykonywana jest w znieczuleniu miejscowym. Zarezerwowana raczej dla określonych typów żylaków- nie nadaje się do leczenia małych zmian żylakowych, natomiast przy bardzo dużych żylakach może spowodować powikłania zakrzepowe. Dobre wyniki kliniczne i kosmetyczne osiągane są w ośrodkach z dużym doświadczeniem w stosowaniu tej metody. Carandina w swoim badaniu porównał CHIVA ze strippingiem. Wyniki odległe w powstawaniu żylaków nawrotowych przemawiają na korzyć CHIVA 18% versus 35% 4.
b. ASVAL (Ambulatory Selective Varicose Vein Ablation under Local Anesthesia) jest metodą zaproponowaną przez Paul’a Pittaluga. Zakłada ona usunięcie dopływów niewydolnej żyły odpiszczelowej, bez jej usuwania. Po operacji dochodzi do normalizacji przepływu w żyle odpiszczelowej i eliminacji refluksu5. W obserwacji 4-letniej eliminację refluksu lub refluks minimalny (<500ms) zaobserwowano u 66.3% ( 303 kończyny), poprawę kliniczną u 78%, a nawrót w 11.5%5.
c. Należy także wspomnieć o „podświetlanej, wspomaganej mechanicznie flebektomii”, TIPP (trans illuminated Powerem phlebectomy) lub TriVex (transilluminated variced excision). Opiera się ona na znieczuleniu nasiękowym oraz podświetlaniu żył za pomocą cienkiego, wprowadzonego podskórnie światłowodu, przez co stają się one widoczne dla chirurga, który poprzez mechaniczny dyssektor z ruchomym ostrzem rozkawałkowuje je, a następnie odsysa. Aremu porównał tą metodę z tradycyjną flebektomią. Znacząca różnica dotyczyła liczby cięć koniecznych do przeprowadzenia flebektomii (klasyczna- 29, TriVex- 5). Zabieg wykonywany nową techniką trwał krócej. Aremu uznał technikę TriVex za bezpieczną i skuteczną w usuwaniu żylaków, oraz porównywalną z metodą klasyczną pod względem liczby powikłań i nawrotów żylaków po zabiegu6.
Mimo ciekawych nowych technik chirurgii otwartej („przezskórnej”)” znaczny postęp technologiczny jaki osiągnięto w ostatnich latach pozwolił na stworzenie wewnątrznaczyniowych metod leczenia przewlekłej niewydolności żylnej. Minimalna inwazyjność, dobre efekty kliniczne i kosmetyczne, bez potrzeby znieczulenia ogólnego/przewodowego, szybki powrót do aktywności stawiają te metody nad klasycznymi.

II. Zabiegi ablacyjne (zamykające światło żył)
Metody termiczne.
Wykorzystują wiązkę lasera, pole elektomagnetyczne o częstotliwościach radiowych czy parę wodną. Powodują uszkodzenie śródbłonka naczynia żylnego z następowym zamknięciem jego światła i zwłóknieniem.
Możliwość operacji wiązką lasera EVLA (endovenous laser ablation) została po raz pierwszy przedstawiona przez Puglisi’ego w 1989 roku8. Ale dopiero po 10 latach, w 1999 użyto lasera w leczeniu żylaków- Bone i wsp.9
Użycie fal wysokiej częstotliwości radiowej (RF) do ablacji żyły odpiszczelowej RFA (radiofrequency ablation) zostało dopuszczone w 1999 roku przez FDA, natomiast pierwsze publikacje miały miejsce w 2000 roku10.
Para wodna SVS (steam tein sclerosis) to najnowsze osiągnięcie metod termicznych. Pierwsze jej użycie opublikował jej twórca- R. Milleret w 2009 roku11.
Techniki i przebieg zabiegu ablacji żył metodami EVLA, RFA, czy SVS są podobne. Podstawą jest nakłucie żyły odpiszczelowej kaniulą żylną pod kontrolą USG w okolicy 1/3 proksymalnej goleni. Ablacja zazwyczaj ogranicza się do odcinka GSV 1/3 proksymalna goleni- pachwina ze względu na możliwość uszkodzenia nerwu udowo-goleniowego, który w odcinku goleniowym sąsiaduje z żyłą odpiszczelową. Kolejnym etapem jest wprowadzenie cewnika i pozycjonowanie jego końca ok. 1cm poniżej odejścia żyły nadbrzusznej powierzchownej lub ok. 2 cm od połączenia odpiszczelowo-udowego. Następnie, w pozycji Trendelenburga wykonywana jest tumescencja, czyli miejscowe znieczulenie nasiękowe skóry i tkanki podskórnej za pomocą dużych objętości bardzo rozcieńczonych roztworów środków znieczulających zobojętnionych dwuwęglanem sodu pod kontrolą USG. Jest to ważny etap zabiegu, który ma na celu nie tylko znieczulenie chorego i ochronę otaczających tkanek przed wysoką temperaturą ale poprzez ucisk żyły- zmniejszenie jej średnicy i lepszy kontakt ściany żyły z cewnikiem. Ablacja żyły następuje wraz z wycofywaniem cewnika z daną prędkością, w zależności od metody i średnicy żyły aż do wkłucia. W końcowym etapie wykonywane jest badanie USG mające na celu potwierdzenie obliteracji żyły.
W 2011 roku Rasmussen przeprowadził randomizowane badanie porównujące cztery metody obliteracji żyły odpiszczelowej. 500 chorych z refluksem w żyle odpiszczelowej zostało poddanych: EVLA (980 i 1470nm), RFA, skleroterapii pianą pod kontrolą USG oraz strippingowi. Wszystkie metody okazały się porównywalnie skuteczne. Najwyższy wskaźnik błędów technicznychw wykonaniu metody wystąpił podczas skleroterapii. Natomiast zarówno skleroterapia, jak i RF wiązały się z szybszym powrotem do normalnej aktywności i mniejszym bólem pooperacyjnym niż po w stosunku do EVLA i strippingu12.
Zostało przeprowadzonych wiele badań porównujących między sobą metody termiczne. Gale13 porównał efekty lasera długości fal 810-nm z RF. Wszystkie żyły zostały zamknięte w ciągu tygodnia od wykonanej procedury. Wskaźnik rekanalizacji w ciągu roku był zdecydowanie wyższy po RFA (11 vs 2). Autorzy doszli do wniosku, że obie metody efektywnie niwelują objawy kliniczne i niewydolność żyły. Natomiast EVLA wiązała się z większymi zasinieniami skóry i dyskomfortem w okresie pooperacyjnym, jednakże zapewniała niższy odsetek rekanalizacji w obserwacjach odległych.
Shepherd14 wybrał losowo 131 chorych, którzy zostali poddani leczeniu RF nowej generacji oraz EVLA długości fali 980-nm. Zastosowanie RFA wiązało się z mniejszymi dolegliwościami bólowymi w okresie pooperacyjnym ale ustąpienie objawów klinicznych i poprawa jakości życia była podobna.
Van den Bos15 porównał efekty leczenia SVS oraz EVLA o długości fali 940-nm. Po roku częstość powikłań była podobna. Leczeni parą wodną wykazywali mniejsze pooperacyjne dolegliwości bólowe oraz szybciej powracali do swojej normalnej aktywności życiowej.
Badanie wieloośrodkowe wykonane przez Milleret16 ocenia bezpieczeństwo i skuteczność SVS. Obserwacja 12-miesięczna wykazała podobny wskaźnik obliteracji jak w innych metodach termicznych na poziomie 96.1%.

Metody nietermiczne.
Wraz z rozwojem termicznych technik małoinwazyjnych wymagających znieczulenia tumescencyjnego, w ostatnim czasie pojawiły się nowe metody nietermiczne: klej cyjanoakrylowy oraz MOCA (mechanochemicalablation) (ClariVein). Nie wymagają one tumescencji, nie wykorzystują ciepła, zwane są więc NTNT- non-tumescent non-thermal.
MOCA łączy dwie metody działania: mechaniczne naruszenie śródbłonka naczyń żylnych za pomocą dystalnego końca igły cewnika obrotowego i jednoczesne rozpylenie sklerozantu z dystalnego końca igły cewnika podczas jego ruchu w żyle. Jedną z najnowszych prac (luty 2016 roku, Tang17) jest wstępna ocena efektywności leczenia niewydolności głównych pni żylnych- GSV oraz SSV za pomocą ClariVein. Badanie objęło 300 pacjentów (371 nóg). Zamknięcie głównych pni żylnych wystąpiło u wszystkich operowanych, jednakże w czasie 8 tygodni u 13-tu nastąpiła częściowa rekanalizacja. Wyniki wczesne są obiecujące ale wymagana jest obserwacja długoterminowa. VanEekeren18 porównał RFA i MOCA w zakresie dolegliwości bólowych oraz jakości życia po operacji. Wykazał, że MOCA wiąże się z mniejszym bólem pooperacyjnym i szybszym powrotem do normalnej aktywności życiowej. Obie metody zaś przyczyniają się do poprawy jakości życia.
Flebogrif to nowa polska metoda przezskórnej cewnikowej echoskleroterapii w oparciu o zasadę obliteracji mechaniczno-chemicznej. W odróżnieniu od klasycznej echoskleroterapii igłowej (bazującej jedynie na chemicznym drażnieniu śródbłonka naczyniowego żył) system Flebogrif wykorzystuje jednocześnie dwa mechanizmy prowadzące do zamknięcia żylaka:
mechaniczne uszkodzenie śródbłonka naczyniowego oraz reakcję chemiczną wywoływaną przez spieniony sklerozant wpuszczany do światła niewydolnego naczynia żylnego. Celem jest zapoczątkowanie bardziej efektywnej reakcji włóknienia niż ma to miejsce w zwykłej igłowej skleroterapii. Może mieć to znaczenie w większych żylakach, wtedy gdy ich średnica wynosi powyżej 6 mm.
V-Block zakłada wykorzystanie specjalnego, stożkowego rusztowania pokrytego PTFE, mocowanego poprzez nitynolowe haczyki oraz skleroterapię przy użyciu płynu.

Klej cyjanoakrylowy jest stosowany od lat siedemdziesiątych ubiegłego wieku jako klej tkankowy. Metoda klejenia niewydolnych pni żylnych w odróżnieniu od metod termicznych, nie wymaga tumescencji oraz kompresjoterapii w okresie pooperacyjnym.
Pierwszy na rynku bo w 2011 roku pojawił się amerykański system VenaSeal. (2014 roku na rynku europejskim VariClose). Mieszanka związków chemicznych polimeryzuje śródżylnie w sposób kontrolowany, zapoczątkowując proces klejenia, a następnie nieodwracalnego procesu włóknienia. Po kilku tygodniach dochodzi do zarastania światła naczynia i jego unieczynnienia. Różnica w działaniu obu systemów tkwi w różnej gęstości i lepkości obu związków klejących, co przekłada się na ich różne czasy polimeryzacji.
Morrison w badaniu klinicznym dotyczącym użycia kleju w leczeniu żylaków (VeClose Trial) porównywał skuteczność dwóch metod wewnątrzżylnych: VenaSeal i stosowanego od lat systemu ClosureFast (EVRF)19. W badaniu dowiedziono nieco większej skuteczności metody klejenia w ocenie krótkoterminowej. W obserwacji półrocznej odsetek skutecznie zamkniętej GSV przy zastosowaniu VenaSeal wyniósł 98,9%, ClosureFast 94,3%. Po 12 miesiącach obserwacji okazało się, iż odsetek skutecznie zamkniętych GSV jest zbliżony i wynosi 96.8%. Almeida20 badał skuteczność i bezpieczeństwo kleju w ocenie 2- letniej. Zamknięcie GSV potwierdzane było przy pomocy USG Doppler. Wskaźnik zamknięcia GSV po dwóch latach od zabiegu wyniósł 92%.

Varithena, czyli skleroterapia mikropianowa jest mieszaniną O2:CO2 65:35%. Pęcherzyki w tym systemie mają wielkość <500µm. Zakłada ona wolniejszy czas degradacji i dłuższy czas działania na ścianę naczynia.
Technika V-Block zakłada wykorzystanie specjalnego, stożkowego rusztowania pokrytego PTFE, mocowanego poprzez nitynolowe haczyki oraz skleroterapię przy użyciu płynu.

Podsumowanie.

W wyborze odpowiedniej metody leczenia należy opierać na zaawansowaniu choroby (może być pomocna klasyfikacja CEAP) oraz indywidualnej ocenie każdego chorego i jego kończyn. „Metodę dobieramy do chorego a nie chorego do metody i posiadanego instrumentarium”. Bardzo ważną (często podstawową) rolę doborze sposobu postępowania odrywa USG Doppler. Musi on być jednak w doświadczonych w ultrasonograficznym obrazowaniu naczyń rękach. Najlepszym rozwiązaniem jest, aby sondę USG „trzymał w ręku” przyszły lekarz leczący (operator). Przy najmniejszych wątpliwościach należy korzystać z „wiedzy i doświadczenia” specjalisty radiologii i diagnostyki obrazowej. Ważną rolę odgrywają oczekiwania pacjenta- minimalna inwazyjność, krótki czas powrotu do pełnej sprawności, wysoka skuteczność, leczenie bez hospitalizacji, dobry wynik kosmetyczny. W warunkach polskich ważne są uwarunkowania ekonomiczne. NFZ refunduje jedynie klasyczny stripping (operacja z safenektomią). Dużą „niedoskonałością systemu” jest brak możliwości częściowej refundacji (NFZ płaci świadczeniodawcy za operację klasyczną, a chory sam lub jego ubezpieczyciel dopłacają różnicę).

Piśmiennictwo:
1. Holme, J.B., Skajaa, K., and Holme, K. Incidence of lesions of the saphenous nerve after partial or complete stripping of the long saphenous vein. Acta ChirScandin. 1990; 156: 145–148
2. Franceschi, C. Théorieetpratique de la cure conservatriceethémodynamique de l'insuffisanceveineuse en ambulatoire. Armançon, Précy-sous-Thil; 1988
3. Criado, E., Lujan, S., Izquierdo, L., Puras, E., Gutierrez, M., and Fontcuberta, J. Conservative hemodynamic surgery for varicose veins. SeminVascSurg. 2002; 15: 27–33
4. S. Carandina, C. Mari, M. De Palma, M.G. Marcellino, C. Cisno, A. Legnaro, A. Liboni and P. Zamboni. Varicose Vein Stripping vsHaemodynamic Correction (CHIVA): a Long Term Randomised Trial. Eur J VascEndovascSurg 2008;35:230-7.
5. Pittaluga, P., Chastanet, S., Rea, B., and Barbe, R. Midterm results of the surgical treatment of varices by phlebectomy with conservation of a refluxing saphenous vein. J VascSurg. 2009; 50: 107–118
6. Aremu M.A., Mahendran B., Butcher W. i wsp.: Prospective randomized controlled trial: conventional versus powered phlebectomy. J. Vasc. Surg., 2004; 39: 88-94
7. Kabnick, L.S. Varicose veins: endovenous treatment. in: J.L. Cronenwett, K.W. Johnston (Eds.)Rutherford's vascular surgery. 7th ed. Saunders, Philadelphia; 2010: 871–888.
8. Puglisi R, Tacconi A, Sanfilippo S. L’application du laser ND-YAG dans le traitment du syndrome variquex. In: Proceedings of the 10th World Congress of Phlebologie: Strasbourg, 25-29 September 1989. Paris: John LibbeyEurotext; 1992. p. 677-9
9. Boné, C. Tratamientoendoluminal de lasvarices con laser de diodo: estudio preliminary. Rev Patol Vasc. 1999; 5: 35–46
10. Chandler, J.G., Pichot, G., Sessa, C.S., Schuller-Petrović, S., Kabnick, L.S., and Bergan, J.J.Treatment of primary venous insufficiency by endovenous saphenous-vein obliteration. Vascul Surg.2000; 34: 201–213
11. Milleret R. Innovations in the treatment of saphenous trunks. In: Wittens C, editor. Innovative treatment of venous disorders. Turin: Edizioni Minerva Medica; 2009. pp. 159–70.
12. Rasmussen LH, Lawaetz M, Bjoern L, Vennits B, Blemings A, EklofB.Randomized clinical trial comparing endovenous laser ablation, radiofrequency ablation, foam sclerotherapy and surgical stripping for great saphenous varicose veinsBr J Surg2011; 98: 1079-1087.
13. Gale, S.S., Lee, J.N., Walsh, M.E., Wojnarowski, D.L., and Comerota, A.J. A randomized, controlled trial of endovenous thermal ablation using the 810-nm wavelength laser and the ClosurePLUS radiofrequency ablation methods for superficial venous insufficiency of the great saphenous vein. J Vasc Surg. 2010; 52: 645–650
14. Shepherd, A.C., Gohel, M.S., Brown, L.C., Metcalfe, M.J., Hamish, M., and Davies, A.H. Randomized clinical trial of VNUS ClosureFAST radiofrequency ablation versus laser for varicose veins. Br J Surg.2010; 97: 810–818
15. Van den Bos RR, Malskat WS, De Maeseneer MG, de Roos KP, Groeneweg DA, Kockaert MA, Neumann HA, Nijsten T. Randomized clinical trial of endovenous laser ablation versus steam ablation (LAST trial) for great saphenous varicose veins. Br J Surg. 2014 Oct;101(11):1484.
16. Milleret R1, Huot L, Nicolini P, Creton D, Roux AS, Decullier E, Chapuis FR, Camelot G.Great saphenous vein ablation with steam injection: results of a multicentre study. Eur J VascEndovascSurg. 2013 Apr;45(4):391-6.
17. Tang TY, Kam JW, Gaunt MEClariVein® - Early results from a large single-centre series of mechanochemicalendovenous ablation for varicose veins.Phlebology. 2016 Feb 22
18. Van Eekeren RR, Boersma D, Konijn V, de Vries JP, ReijnenMMPostoperative pain and early quality of life after radiofrequency ablation and mechanochemicalendovenousablation of incompetent great saphenous veins. J VascSurg. 2013 Feb;57(2):445-50.
19. Morrison N, Gibson K, McEnroe S, Goldman M, King T, Weiss R, Cher D, Jones A. Randomized trial comparing cyanoacrylate embolization and radiofrequency ablation for incompetent great saphenous veins (VeClose). J VascSurg. 2015 Apr;61(4):985-94.
20. Almeida JI, Javier JJ, Mackay EG, Bautista C, Cher DJ, ProebstleTM.Two-year follow-up of first human use of cyanoacrylate adhesive for treatment of saphenous vein incompetence. Phlebology. 2015 Jul;30(6):397-404.