Nowe metody w leczeniu interwencyjnym żylaków kończyn dolnych przegląd piśmiennictwa.

 Małgorzata Pawelczyk¹, Marek Maruszyński²

¹Klinika Chirurgii Naczyniowej i Endowaskularnej, Wojskowy Instytut Medyczny,Warszawa

 ² Grupa LUX MED. Warszawa  

Choroby żył kończyn dolnych należą do często występujących zespołów chorobowych. Obejmują 62% dorosłych Polaków. Są nie tylko problemem estetycznym. Mogą powodować wiele dolegliwości podmiotowych i przedmiotowych znacząco obniżając jakość życia. Od bezobjawowych pajączków do stałych dolegliwości bólowych kończyn dolnych, szczególnie występujących w pozycji stojącej, utrwalonego obrzęku, zmian skórnych oraz owrzodzenia.

Przewlekła niewydolność żył powierzchownych spowodowana jest niewydolnością ujścia odpiszczelowo-udowego oraz żyły odpiszczelowej i odstrzałkowej. Konwencjonalne leczenie chirurgiczne obejmuje wysokie podwiązanie żyły odpiszczelowej, stripping oraz flebektomię. Na początku XXI wieku nastąpił rozwój małoinwazyjnych technik wewnątrznaczyniowych, które stały się alternatywą dla leczenia konwencjonalnego. Ich główne zalety to zmniejszenie dolegliwości pooperacyjnych i krótszy okres rekonwalescencji.

Słowa kluczowe: żylaki, przewlekła niewydolność żylna, operacje wewnątrznaczyniowe.

 

New methods of interventional treatment of Varicose Veins venous insufficiency- literature review.

Małgorzata Pawelczyk¹, Marek Maruszyński²

^{1 2}Department of Vascular and Endovascular Surgery, Military Institute of Medicine in Warsaw, Poland

Venous diesease of the lower limbs are frequently occurring syndromes. It affects about 62% adults in Poland. This is not only the esthetic problem. It can cause a variety of symptoms significantly reducing the quality of life: from asymptomatic spiders to constant pain in the lower extremities, especially occurring in a standing position, swelling, skin lesions and ulcers.

Superficial chronic venous insufficiency is due to incompetence of the saphenofemoral junction and great or small saphenous vein. Conventional surgery involves high ligation, stripping and phlebectomy. Recently, at the beginning of XXI century, minimally invasive endovenous techniques have been developed as alternatives to conventional surgery. Their potential advantages include a reduction in postoperative morbidity and a shorter recovery period.

Keywords: varicose veins, chronic venous insufficiency, endovenous techniques

W określaniu „zaburzeń żylnych” istnieje szereg pojęć, które, mimo że wydawać się mogą jednoznaczne, to nie należy ich stosować zamiennie.  

Przewlekła choroba żylna - chronic venous disease (CVD) jest pojęciem szerszym, obejmującym wiele różnych zespołów chorobowych wynikających z nieprawidłowości morfologicznych oraz czynnościowych układu żylnego.

Przewlekła niewydolność żylna (PNŻ)- chronic venous insufficiency (CVI) to zespół objawów klinicznych związanych z wieloczynnikową etiologią, doprowadzającą do trwałego zaburzenia odpływu krwi z żył kończyn dolnych. Należą tu najbardziej zaawansowane postacie patologii żylnej, od żylaków po zmiany skórne, utrwalony obrzęk, czy owrzodzenie żylne.

Przewlekłe zaburzenia żylne (PZŻ)- chronic venous disorders (CVD) to całe spektrum „zaburzeń żylnych” od teleangiektazji, poprzez zmiany siatkowate, żylaki, aż do  zaawansowanych obejmujących skórę, warstwę podskórną, aż po owrzodzenie żylne. 

Chirurgiczne sposoby leczenia przewlekłej niewydolności żylnej można podzielić na:

I. Metody ”otwarte”: tj. usunięcie żyły odpiszczelowej lub/i odstrzałkowej, wysokie podwiązanie żyły odpiszczelowej (crossektomia), flebektomia, TIPP (Transilluminated Powered Phlebectomy), TriVex (Transilluminated Varices Excision), CHIVA, ASVAL.

II.  Zabiegi ablacyjne  (zamykające światło żył)

• termiczne: EVLT (Endovenous Laser Treatment), RF (Radiofrequency), SVS (Steam Vein Sclerosis)
• nietermiczne:
• chemiczne: skleroterapia, skleroterapia pianą mechaniczno- chemiczne, MOCA (Mechanical Occlusive Chemical Ablation),e
• kleje cyjanoakrylowe

„Otwarte”	Wewnątrzżylne
Usunięcie całej żyły lub zmienionego odcinka	Zamykanie światła głównych pni żylnych
Znieczulenie ogólne lub regionalne	Tumescencja lub/i miejscowe
Blizny	Brak blizn
Ból pooperacyjny	Niewielkie dolegliwości po zabiegu
Powrót do aktywności po ok. 7-10 dniach	1-2 dni lub nawet bezpośrednio

Tab.1. Porównanie głównych sposobów leczenia PNŻ.

I. Metody „otwarte”.

1. Klasyczna operacja tzw. stripping żyły odpiszczelowej lub/i odstrzałkowej z miniflebektomią stała się standardem postępowania w leczeniu PNŻ od ponad wieku (1905 William Babcock). Stripping żyły odpiszczelowej od kostki do pachwiny (tzw. „długi”) pozostaje nadal najczęściej wykonywanym- jedynym (obok flebektomii) refundowanym przez NFZ postępowaniem zabiegowym w leczeniu żylaków. W roku 2016 wg danych NFZ wykonano tych operacji ponad 54 000. Jednakże względnie częste uszkodzenia sąsiadującego w odcinku obwodowym żyły odpiszczelowej czuciowego nerwu udowo-goleniowego (n.saphenus)  podczas strippingu spowodowały, iż technika ta uległa ograniczeniu i coraz to decydowania coraz częściej wykonywany jest tzw. „stripping krótki” (od pachwiny do 1/3 bliższej goleni)[1]. Inni autorzy zalecają, że kiedy konieczny jest stripping całej ŻO  (Hach IV) to wykonać go w dwóch etapach.  Dodatkowe cięcie w „połowie jej długości”  w 1/3 bliższej goleni pod stawem kolanowym – co pozwala na uniknięcie usuwania całej masy ŻO przez jedno małe cięcie nad kostką.  Postępowanie takie zmniejsza ryzyko niezamierzonego  usunięcia obwodowej części nerwu udowo – goleniowego.  Obecnie wykonywany stripping powinien być jest wspomagany badaniem USG/Doppler wykonywanym bezpośrednio przed operacją i „monitorowany” na stole operacyjnym (zdecydowanie najkorzystniej przez samego operującego). Postępowanie takie umożliwia dokładnie oznaczenie zmian chorobowych (tzw. „mapowanie’) połączeń żyły odpiszczelowej lub/i odstrzałkowej z układem żył głębokich kończyny oraz wykluczenie anomalii anatomicznych takich, jak np.  podwójna ŻO. Ważne jest oznaczenia miejsca SFJ (Safeno-Femoral Junction) - ujścia żyły odpiszczelowej – co umożliwia wykonanie „celowanego” cięcie do krossektomii. Podwiązywanie wszystkich bocznic (3-5) nie jest konieczne a jedynie tylko tych niewydolnych (dodatkowych), które można oznaczyć ultrasonograficznie. Możliwe jest także wykonanie safenektomii po tumescencii która zapewnia zmniejszenie traumatyzacji tkanek i pooperacyjnych krwiaków (obkurczenie naczyń). Bardzo korzystne jest przeprowadzenie strippingu sposobem inwaninacji wg van der Stricha.

2.  Operacje z zachowaniem żyły odpiszczelowej.

2.1. CHIVA (Ambulatory Conservative Hemodynamic Management of Varicose Veins) jest to metoda hemodynamicznego leczenia żylaków zaproponowana przez Claude’a Francheschi[2]. Polega na przecięciu żył w celu zmiany kierunku przepływu krwi, eliminacji refluksu i odbarczenia niewydolnych żył powierzchownych[3]. Cechuje ją małoinwazyjność oraz dobry efekt kosmetyczny. Wykonywana jest w znieczuleniu miejscowym. Zarezerwowana jest raczej dla określonych typów żylaków; nie nadaje się do leczenia małych zmian żylakowych, natomiast przy bardzo dużych żylakach może spowodować powikłania zakrzepowe. Dobre wyniki kliniczne i kosmetyczne osiągane są w ośrodkach z dużym doświadczeniem w stosowaniu tej metody. Carandina w swoim badaniu porównał CHIVA ze strippingiem. Wyniki odległe w powstawaniu żylaków nawrotowych przemawiają na korzyć CHIVA 18% versus 35%

2.2. ASVAL (Ambulatory Selective Varicose Vein Ablation under Local Anesthesia) jest metodą zaproponowaną przez Paul’a Pittaluga. Zakłada ona usunięcie dopływów niewydolnej żyły odpiszczelowej, bez jej usuwania. Po operacji dochodzi do normalizacji przepływu w żyle odpiszczelowej i eliminacji refluksu W obserwacji 4-letniej eliminację refluksu lub refluks minimalny (<500ms) zaobserwowano u 66.3% (303 kończyny), poprawę kliniczną u 78%, a nawrót w 11.5%[5]. Zwraca uwagę, że zarówno CHIVA jak i ASVAL poza Francją nie są praktycznie stosowane.

c. Należy także wspomnieć o „podświetlanej, wspomaganej mechanicznie flebektomii”, TIPP (trans illuminated Powerem phlebectomy) lub TriVex (transilluminated variced excision). Opiera się ona na znieczuleniu nasiękowym oraz podświetlaniu żył za pomocą cienkiego, wprowadzonego podskórnie światłowodu, przez co stają się one widoczne dla chirurga, który poprzez mechaniczny dyssektor z ruchomym ostrzem rozkawałkowuje je, a następnie odsysa. Aremu porównał tą metodę z tradycyjną flebektomią. Znacząca różnica dotyczyła liczby cięć koniecznych do przeprowadzenia flebektomii (klasyczna- 29, TriVex- 5). Zabieg wykonywany nową techniką trwał krócej. Aremu uznał technikę TriVex za bezpieczną i skuteczną w usuwaniu żylaków, oraz porównywalną z metodą klasyczną pod względem liczby powikłań i nawrotów żylaków po zabiegu [6]. Mimo ciekawych nowych technik chirurgii otwartej („przezskórnej”) znaczny postęp technologiczny jaki osiągnięto w ostatnich latach pozwolił na stworzenie wewnątrznaczyniowych metod leczenia przewlekłej niewydolności żylnej. Minimalna inwazyjność, dobre efekty kliniczne i kosmetyczne, bez potrzeby znieczulenia ogólnego/przewodowego, szybki powrót do aktywności stawiają te metody nad klasycznymi [7].

II.  Zabiegi ablacyjne (zamykające światło żył)

Metody termiczne.

Wykorzystują wiązkę lasera, pole elektomagnetyczne o częstotliwościach radiowych czy parę wodną. Powodują uszkodzenie śródbłonka naczynia żylnego z następowym zamknięciem jego światła i zwłóknieniem. Możliwość operacji wiązką lasera EVLT (endovenous laser treatment) została po raz pierwszy przedstawiona przez Puglisi’ego w 1989 roku [8]. Ale dopiero po 10 latach, w 1999 użyto lasera w leczeniu żylaków- Bone i wsp.[9].Początkowo były stosowane lasery o długości fali 980 nm i prostych włóknach w których energia    była skupiona na samej końcówce w rozchodziła się „do przodu”. Następnym etapem rozwoju było pojawienie się włókien sferycznych (moje  pytanie do Pana  czy włókna  sferyczne były jeszcze przy dł 980 czy pojawiły się razem z  1470 ?) Kolejne publikacje naukowe dowodzą przewagę stosowania laserów o długości fali 1470 nm., którą cechuje  wielokrotnie   silniejsza absorbcja przez występującą w  tkankach wodę. W ludzkiej ścianie żylnej współczynnik absorpcji dla lasera 1470 nm jest około dziewięć razy większy niż przy długości fali 980 nm. Ich potwierdzono naukowo zastosowanie istotnie zmniejsza ból pooperacyjny oraz liczba krwiaków i popawia QL Najnowszym rozwiązaniem technologicznym są włókna dwupierścieniowe (ELVeS   Radial 2 ring fiber)   produkowane wyłącznie przez niemiecką firmę Biolitec (polski dystrybutor Shar-Pol Gliwice). Tylko one pozwalają m.in. na bezpieczne wykonanie laserowej krossektomii tj., zamknięcia żyły odpiszczelowej blisko – (0,5 cm) od jej ujścia do żyły udowej. „Klasyczna” EVLT wymaga 2 cm odległości. Układ pierścieniowy zmniejsza gęstość energii światła poniżej poziomu odparowania, co eliminuje zagrożenie  przedziurawienia żyły.  Biolitec (jako jedyna firma) produkuję także włókna ELVeS Radial  Slim o średnicy 1,3 mm (cewnik wprowadzający 4F), które  są dedykowane do zamykania niewydolnych żył o średnicy < 3 mm i niewydolnych żył przeszywających. W sprzedaży dostępne są także generatory laserowe  umożliwiające korzystanie z fal o różnej długości  tj 980 , 1470  i 1940 nm. 

 

Użycie fal wysokiej częstotliwości radiowej (RF) do ablacji żyły odpiszczelowej RFA (radiofrequency ablation) zostało dopuszczone w 1999 roku przez FDA, natomiast pierwsze publikacje miały miejsce w 2000 roku[10].

Para wodna SVS (steam tein sclerosis) to najnowsze osiągnięcie metod termicznych. Pierwsze jej użycie opublikował jej twórca- R. Milleret w 2009 roku[11].

Techniki i przebieg ablacji pni żylnych metodami EVLT, RFA, czy SVS są podobne. Podstawą jest nakłucie żyły odpiszczelowej kaniulą żylną pod kontrolą USG w okolicy 1/3 proksymalnej goleni. Ablacja zazwyczaj ogranicza się do odcinka GSV 1/3 proksymalna goleni- pachwina ze względu na możliwość uszkodzenia nerwu udowo-goleniowego, który w odcinku goleniowym sąsiaduje z żyłą odpiszczelową. Kolejnym etapem jest wprowadzenie cewnika i pozycjonowanie jego końca ok. 1cm poniżej odejścia żyły nadbrzusznej powierzchownej lub ok. 2 cm od połączenia odpiszczelowo-udowego. Następnie, w pozycji Trendelenburga wykonywana jest tumescencja, czyli miejscowe znieczulenie nasiękowe skóry i warstwy podskórnej za pomocą dużych objętości 300 a nawet 500 ml bardzo rozcieńczonych roztworów środków znieczulających zobojętnionych dwuwęglanem sodu pod kontrolą USG. Jest to ważny etap zabiegu, który ma na celu nie tylko znieczulenie chorego i ochronę otaczających tkanek przed wysoką temperaturą, ale poprzez ucisk żyły- zmniejszenie jej średnicy i lepszy kontakt ściany żyły z cewnikiem. Ablacja żyły następuje wraz z wycofywaniem cewnika z daną prędkością, w zależności od metody i średnicy żyły aż do miejsca wkłucia. W końcowym etapie wykonywane jest badanie USG mające na celu potwierdzenie obliteracji żyły.

W 2011 roku Rasmussen przeprowadził randomizowane badanie porównujące cztery metody obliteracji żyły odpiszczelowej. 500 chorych z refluksem w żyle odpiszczelowej zostało poddanych: EVLT (980 i 1470nm), RFA, skleroterapii pianą pod kontrolą USG oraz strippingowi. Wszystkie metody okazały się porównywalnie skuteczne. Najwyższy wskaźnik błędów technicznychw wykonaniu metody wystąpił podczas skleroterapii. Natomiast zarówno skleroterapia, jak i RF wiązały się z szybszym powrotem do normalnej aktywności i mniejszym bólem pooperacyjnym  niż po w stosunku do EVLA i strippingu[12].

Zostało przeprowadzonych wiele badań porównujących między sobą metody termiczne. Gale[13]  porównał efekty lasera długości fal 810-nm z RF. Wszystkie żyły zostały zamknięte w ciągu tygodnia od wykonanej procedury. Wskaźnik rekanalizacji w ciągu roku był zdecydowanie wyższy po RFA  (11 vs 2). Autorzy doszli do wniosku, że obie metody efektywnie niwelują objawy kliniczne i niewydolność żyły. Natomiast EVLA wiązała się z większymi zasinieniami skóry i dyskomfortem w okresie pooperacyjnym, jednakże zapewniała niższy odsetek rekanalizacji w obserwacjach odległych.

Shepherd[14] wybrał losowo 131 chorych, którzy zostali poddani leczeniu RF nowej generacji oraz EVLA długości fali 980-nm. Zastosowanie RFA wiązało się z mniejszymi dolegliwościami bólowymi w okresie pooperacyjnym ale ustąpienie objawów klinicznych i poprawa jakości życia była podobna.

Van den Bos[15] porównał efekty leczenia SVS oraz EVLA o długości fali 940-nm. Po roku częstość powikłań była podobna. Leczeni parą wodną wykazywali mniejsze pooperacyjne  dolegliwości bólowe oraz szybciej powracali do swojej normalnej aktywności życiowej.

Badanie wieloośrodkowe wykonane przez Milleret[16] ocenia bezpieczeństwo i skuteczność SVS. Obserwacja 12-miesięczna wykazała podobny wskaźnik obliteracji jak w innych metodach termicznych na poziomie 96.1%.

Metody nietermiczne.

Wraz z rozwojem termicznych technik małoinwazyjnych wymagających znieczulenia tumescencyjnego, w ostatnim czasie pojawiły się nowe metody nietermiczne: klej cyjanoakrylowy oraz MOCA (mechanochemicalablation) (ClariVein). Nie wymagają one tumescencji, nie wykorzystują ciepła, zwane są więc  NTNT- non-tumescent non-thermal.

MOCA łączy dwie metody działania: mechaniczne naruszenie śródbłonka naczyń żylnych za pomocą dystalnego końca igły cewnika obrotowego i jednoczesne rozpylenie sklerozantu z dystalnego końca igły cewnika podczas jego ruchu w żyle. Jedną z najnowszych prac (luty 2016 roku, Tang[17]) jest wstępna ocena efektywności leczenia niewydolności głównych pni żylnych- GSV oraz SSV  za pomocą ClariVein. Badanie objęło 300 pacjentów (371 nóg). Zamknięcie głównych pni żylnych wystąpiło u wszystkich operowanych, jednakże w czasie 8 tygodni u 13-tu nastąpiła częściowa rekanalizacja. Wyniki wczesne są obiecujące ale wymagana jest obserwacja długoterminowa. VanEekeren[18] porównał RFA i MOCA w zakresie dolegliwości bólowych oraz jakości życia po operacji. Wykazał, że MOCA wiąże się z mniejszym bólem pooperacyjnym i szybszym powrotem do normalnej aktywności życiowej. Obie metody zaś przyczyniają się do poprawy jakości życia.

Flebogrif to nowa polska metoda przezskórnej cewnikowej echoskleroterapii w oparciu o zasadę obliteracji mechaniczno-chemicznej. W odróżnieniu od klasycznej echoskleroterapii igłowej (bazującej jedynie na chemicznym drażnieniu śródbłonka naczyniowego żył) system Flebogrif wykorzystuje jednocześnie dwa mechanizmy prowadzące do zamknięcia żylaka:

mechaniczne uszkodzenie śródbłonka naczyniowego oraz reakcję chemiczną wywoływaną przez spieniony sklerozant wpuszczany do światła niewydolnego naczynia żylnego. Celem jest zapoczątkowanie bardziej efektywnej reakcji włóknienia niż ma to miejsce w zwykłej igłowej skleroterapii. Może mieć to znaczenie w większych żylakach, wtedy gdy ich średnica wynosi powyżej 6 mm.

V-Block zakłada wykorzystanie specjalnego, stożkowego rusztowania pokrytego PTFE, mocowanego poprzez nitynolowe haczyki oraz skleroterapię przy użyciu płynu.

Klej cyjanoakrylowy jest stosowany od lat siedemdziesiątych ubiegłego wieku jako klej tkankowy. Metoda klejenia niewydolnych pni żylnych w odróżnieniu od metod termicznych, nie wymaga tumescencji oraz kompresjoterapii w okresie pooperacyjnym. 

Pierwszy na rynku bo w 2011 roku pojawił się amerykański system VenaSeal. (2014 roku na rynku europejskim VariClose). Mieszanka związków chemicznych polimeryzuje śródżylnie w sposób kontrolowany, zapoczątkowując proces klejenia, a następnie nieodwracalnego procesu włóknienia. Po kilku tygodniach dochodzi do zarastania światła naczynia i jego unieczynnienia. Różnica w działaniu obu systemów tkwi w różnej gęstości i lepkości obu związków klejących, co przekłada się na ich różne czasy polimeryzacji. 

Morrison w badaniu klinicznym dotyczącym użycia kleju w leczeniu  żylaków (VeClose Trial)  porównywał skuteczność dwóch metod wewnątrzżylnych: VenaSeal i stosowanego od lat systemu ClosureFast (EVRF)[19]. W badaniu dowiedziono nieco większej skuteczności metody klejenia w ocenie krótkoterminowej. W obserwacji półrocznej odsetek skutecznie zamkniętej GSV  przy zastosowaniu VenaSeal wyniósł 98,9%, ClosureFast 94,3%. Po 12 miesiącach obserwacji okazało się, iż odsetek skutecznie zamkniętych GSV jest zbliżony i wynosi  96.8%. Almeida[20]  badał skuteczność i bezpieczeństwo kleju w ocenie 2- letniej.  Zamknięcie GSV potwierdzane było przy pomocy USG Doppler. Wskaźnik zamknięcia GSV po dwóch latach od zabiegu wyniósł 92%.

Varithena, czyli skleroterapia mikropianowa jest mieszaniną O2:CO2 65:35%. Pęcherzyki w tym systemie mają wielkość <500µm. Zakłada ona wolniejszy czas degradacji i dłuższy czas działania na ścianę naczynia.

Podsumowanie.

W wyborze odpowiedniej  metody leczenia należy opierać na zaawansowaniu choroby (może być pomocna klasyfikacja CEAP) oraz indywidualnej ocenie każdego chorego i jego kończyn. „Metodę dobieramy  do chorego a nie chorego  do metody i posiadanego instrumentarium”. Bardzo ważną (często podstawową) rolę doborze sposobu postępowania odrywa USG Doppler. Musi on być jednak w doświadczonych w ultrasonograficznym obrazowaniu naczyń rękach. Polecanym rozwiązaniem jest, aby sondę USG „trzymał w ręku”  przyszły  lekarz leczący (operator) dwa razy. Przy kwalifikowaniu chorego do leczenia oraz tuż przed samym zabiegiem (operacją). Przy najmniejszych wątpliwościach należy korzystać z „wiedzy i doświadczenia” specjalisty radiologii i diagnostyki obrazowej. Ważną rolę odgrywają oczekiwania chorego minimalna inwazyjność, krótki czas powrotu do pełnej sprawności, wysoka skuteczność, leczenie bez hospitalizacji, dobry wynik kosmetyczny. W warunkach polskich ważne są uwarunkowania ekonomiczne. NFZ refunduje jedynie klasyczny stripping (operacja z safenektomią). Dużą „niedoskonałością systemu” jest brak możliwości częściowej refundacji - tzn. NFZ płaci świadczeniodawcy za operację klasyczną, a chory sam lub jego ubezpieczyciel dopłacają różnicę.

Wskazania	chirurgia	EVLA	RF	SVS
Niewydolność żyły odpiszczelowej	+	+	+	+
Niewydolność żyły odstrzałkowej	+	+	+	+
Żyły dodatkowe	+	+	+	+
Perforatory	+	+/-	+	+
Średnica < 5mm	+	-	+/-	+
Średnica 0,5 – 1cm	+	+	+	+
Średnica > 1,2cm	+	-	-	+
Kręty przebieg	+	-	-	-
Częściowa niedrożność światła	+	-	-	-

Tab.2. Porównanie metod w zależności od wskazań.

Piśmiennictwo:

1.Almeida JI et al.: Two year follow-up of first human use of cyanoacrylate adhesive for treatment of saphenous vein incompetence. Phlebology. 2015 Jul;30(6):397-404.

2.Bozkurt AK.,Yılmaz MF.:A prospective comparison of a new cyanoacry- late glue and laser ablation for the treatment of venous insufficiency. Phlebology. 2016 Mar;31(1 Suppl):106-13

3.Carandina, C. Mari, M. De Palma, M.G. Marcellino, C. Cisno, A. Legnaro, A. Liboni and P. Zamboni. Varicose Vein Stripping vs Haemodynamic Correction (CHIVA): a Long Term Randomised Trial. Eur J VascEndovascSurg 2008;35:230-7. 

3.Epstein D, et al.: Cost-Effectiveness of Current and Emerging Treatments of Varicose Veins. Value Health. 2018 Aug;21(8):911-920

4.Gale, S.S.,et al.: A randomized, controlled trial of endovenous thermal ablation using the 810-nm wavelength laser and the ClosurePLUS radiofrequency ablation methods for superficial venous insufficiency of the great saphenous vein. J Vasc Surg. 2010; 52: 645–650

5. Geersen DF¹, Shortell CEK².Phlebectomy Techniques for Varicose Veins. Surg Clin North Am. 2018 Apr;98(2):401-414.

6. Hartmann K. et al.:  Endovenous ablation versus open surgery for varicose veins : An attempt at an evaluation.Hautarzt. 2017 Aug;68(8):603-613.

7.Kabnick, L.S. Varicose veins: endovenous treatment. in: J.L. Cronenwett, K.W. Johnston (Eds.)Rutherford's vascular surgery. 7th ed. Saunders, Philadelphia; 2010: 871–888.

8.Milleret R et al.: .Great saphenous vein ablation with steam injection: results of a multicentre study. Eur J VascEndovascSurg. 2013 Apr;45(4):391-6.

8.Miyake RK et al.: Vein imaging a new method of nearinfrared imaging, where  a processed image is project onto the skin for the enhancement of vein treatment.  Dermato Surg 2014,32, (8 ).1031-8

9.Miyake RK .: Cryo-laser and cryo-sclerotherapy guided by Augmented Reality: Report of 140 Cases Phlebologie 2014,1, 43(5):257-261 

10.Morrison N, et al.: Randomized trial comparing cyanoacrylate embolization and radiofre - quency ablation for incompetent great saphenous veins (VeClose). J VascSurg. 2015 Apr;61(4):985-94.

11.Pittaluga, P. et al.: Midterm results of the surgical treatment of varices by phlebectomy with conservation of a refluxing saphenous vein. J VascSurg. 2009; 50: 107–118

12.Rasmussen LH et al.:.Randomized clinical trial comparing endovenous laser ablation, radiofrequency ablation, foam sclerotherapy and surgical stripping for great saphenous varicose veinsBr J Surg2011; 98: 1079-1087. 

13Shepherd, A.C.et al.:  Randomized clinical trial of  VNUS ClosureFAST radiofrequency ablation versus laser for varicose veins. Br J Surg.2010; 97: 810–818

14.Tang TY, Kam JW, Gaunt ME .: ClariVein - Early results from a large single-centre series of mechanochemicalendovenous ablation for varicose veins.Phlebology. 2016 Feb 22

15.Van Eekeren RR et al.:  Postoperative pain and early quality of life after radiofrequency ablation and mechano-chemical-endovenous-ablation of incompetent great saphenous veins. JVascSurg. 2013 Feb;57(2):445-50.

16.Yang GK et al.: Comparison of cyanoacrylate embolization and radiofrequency ablation for the treatment of varicose veins. Phlebology. 2018,8,16

17.Yavuz T^. et al.:A retrospective study of a new n-butyl-2-cyanoacrylate glue ablation catheter incorporated with application guiding light for the treatment of venous insufficiency: Twelve-month results. Vascular. 2018 Oct;26(5):547-555.

.

CLaCS ( Cryo-Laser and Cryo-Sclerotherapy)

• z wykorzystaniem sondy USG), Varithena, V-Block (V block occlusive device),
• mechaniczno- chemiczne, MOCA (Mechanical Occlusive Chemical Ablation), ClariVein, Flebogrif,
• kleje cyjanoakrylowye

 

Stwardnienie zostało osiągnięte dzięki połączeniu czynników termicznych i chemicznych: lasera i dekstrozy rozszerzona rzeczywistość (VeinViewer) zostały użyte do wykrycia, odpowiednio, refluksu i żył odżywczych. Żyłki i teleangiektazje traktowano w ten sam sposób, w tej samej procedurze, za pomocą kombinacji Nd: YAG 1064 nm a następnie skleroterapii iniekcyjnej dekstrozy 75%ĆWICZENIA (Cryo-Laser i Cryo-Sclerotherapy) to leczenie zmian żył kończyn dolnych poprzez połączenie efektu lasera przezskórnego i skleroterapii iniekcyjnej, wszystko pod wpływem chłodzenia skóry (Cryo - zimne powietrze wdmuchiwane na skórę w temperaturze -20 ° C) [1]. Laser powoduje selektywną fototermolizę uszkadzającą ścianę żyły. Światło żyły staje się mniejsze. W drugiej procedurze środek stwardniający wstrzykuje się tam, gdzie żyła jest nadal otwarta. Ta kombinacja pozwala leczyć żyły, które można leczyć za pomocą resekcji krwi lub skleroterapii piankowej - bardziej inwazyjne opcje. Aby poprawić wyniki, CLaCS może być prowadzony przez Augmented Reality (finder żył dalekiej podczerwieni). [2] 

Miyake RK .: Cryo-laser and cryo-sclerotherapy guided by Augmented Reality: Report of 140 Cases Phlebologie 2014,1, 43(5):257-261 

Uwagi tłumacza: Coraz większą popularność zdobywa inny system wykorzystujący  klej cyjanoakrylowy o bardzo podobnej zasadzie działania. Jest to podukowany przez turecka firmę INVAMED. W wersji  -VenaBlock służy do ablacji żyłī oVenous Closure (w wersji VeinOff do bocznych odgałęzień żylnych) Bardzo dobre wyniki zaprezentowano m.in. na tegorocznych (2018r.) prestiżowych światowych kongresach  tj Charing Cross i VeithSymposium. Polskim dystrybutorem jest Arcus Medical .

Ostatnie publikacje naukowe podkreślają zdecydowaną przewagę stosowania laserów o długości fali 1470 nm. Charakteryzuje ją wielokrotnie   silniejsza absorbcja przez wodę występującą w  tkankach. W ludzkiej ścianie żylnej współczynnik absorpcji jest około dziewięć razy większy niż lasera o długości fali 980 nm. Przy ich użyciu istotnie mniejszy jest ból pooperacyjny oraz liczba krwiaków. Najnowszym rozwiązaniem technologicznym są włókna dwupierścieniowe (ELVeS   Radial 2 ring fiber)   produkowane jedynie przez niemiecką firmę Biolitec (wyłączny polski dystrybutor Shar-Pol Gliwice). Tylko one pozwalają m.in. na bezpieczne wykonanie laserowej krossektomii tj., zamknięcia żyły odpiszczelowej blisko – (0,5 cm) od jej ujścia do żyły udowej. „Klasyczna” EVLT wymaga 2 cm odległości. Układ pierścieniowy zmniejsza gęstość energii światła poniżej poziomu odparowania, co  eliminuje zagrożenie  przedziurawienia żyły.  Biolitec (jako jedyna firma) produkuję także włókna ELVeS Radial  Slim o średnicy 1,3 mm (cewnik wprowadzający 4F), które  są dedykowane do zamykania niewydolnych żył o średnicy < 3 mm i niewydolnych żył przeszywających. W sprzedaży dostępne są także generatory laserowe  umożliwiające korzystanie z fal o różnej długości  tj 980 , 1470  i 1940 nm.  (uwaga tłum MM

• C

Yang GK et al.: Comparison of cyanoacrylate embolization and radiofrequency ablation for the treatment of varicose veins. Phlebology. 2018,8,16

Embolizacja cyjanoakrylanowa oferuje równoważny wskaźnik powodzenia z mniejszymi odsetkami powikłań w średnim okresie, jak ablacja częstotliwością radiową."walk in-walk out surgery" 

Epstein D¹, et al.: Cost-Effectiveness of Current and Emerging Treatments of Varicose Veins. Value Health. 2018 Aug;21(8):911-920

At a threshold of £20,000/QALY, RFA was the treatment with highest median rank for net benefit, with MOCA second, EVLA third, HL/S fourth, CAE fifth, and CONS and UGFS sixth. Further evidence on effectiveness and health-related quality of life for MOCA and CAE is needed. At current prices, CAE is not a cost-effective option because it is costlier but has not been shown to be more effective than other options.

Przy progu 20 000 GBP / QALY, RFA było traktowane z najwyższą medianą dla korzyści netto, z MOCA drugie, EVLA trzecie, HL / S czwarte, CAE piąte, i CONS i UGFS szóste. Potrzebne są dalsze dowody dotyczące skuteczności i jakości życia związanej ze zdrowiem dla MOCA i CAE. W cenach bieżących CAE nie jest opcją opłacalną, ponieważ jest droższa, ale nie wykazano, że jest bardziej skuteczna niż inne opcje

Yavuz T¹, et al.:A retrospective study of a new n-butyl. cyanoacrylate glue ablation catheter incorporated with application guiding light for the treatment of venous insufficiency: Twelve-month results. Vascular. 2018 Oct;26(5):547-555.

Geersen DF¹, Shortell CEK².Phlebectomy Techniques for Varicose Veins. Surg Clin North Am. 2018 Apr;98(2):401-414.

. Znieczulenie tumescencyjne stanowi uzupełnienie procedury, umożliwiając przeprowadzenie tej interwencji w szerokim zakresie ustawień praktycznych. Procedury są dobrze tolerowane przez większość pacjentów, a powikłania występują rzadko. Alternatywne i pojawiające się techniki wspomaganej flebektomii i kleju cyjanoakrylowego zapewniają alternatywne formy leczenia i będą dalej rozwijać praktykę.

 Lam YL et al.: Expert review on the VenaSeal® system for endovenous cyano-acrylate adhesive ablation of incompetent saphenous trunks in patients with varicose veins. Expert Rev Med Devices. 2017 Oct;14(10):755-762.

 

Celem niniejszego przeglądu eksperckiego jest ocena ablacji NTNT niekompetentnych pni odpiszczelowych za pomocą urządzenia VenaSeal. Komentarz ekspercki: Embolizacja kleju cyjanoakrylowego niekompetentnych żył tułowia za pomocą urządzenia VenaSeal jest bezpieczną i skuteczną innowacyjną techniką. Konieczne są dalsze badania w celu oceny wyników anatomicznych i klinicznych w długim okresie.

Xxxxxxxxxxxxxxxxxxx

Bozkurt AK, Yılmaz MF.:A prospective comparison of a new cyanoacry- late glue and laser ablation for the treatment of venous insufficiency. Phlebology. 2016 Mar;31(1 Suppl):106-13.

 

xxxxxxxx

Hartmann K¹,  et al.:  Endovenous ablation versus open surgery for varicose veins : An attempt at an evaluation.Hautarzt. 2017 Aug;68(8):603-613.

. Istnieją jednak ogromne różnice w sposobie wykonywania technik. Bez względu na to, która procedura jest przeprowadzana, istnieją standardy, których należy przestrzegać. Stan techniki otwartej operacji żylnej z radykalną crossektomią jest dobrze znany, ale niestety wciąż nie zawsze jest prawidłowo wykonywany w dzisiejszych czasach. Stan zaawansowanej chirurgii endodontycznej nie został dotychczas wystarczająco udokumentowany, ale powinien być oparty na technikach otwartej chirurgii.