1. Przewlekła choroba żylna – Chronic Venous Disease (CVD) to w pewnym uproszczeniu żylaki i ich „bezpośrednie“ powikłania (obrzęk, zmiany skórne i wrzód).
2. Przewlekłe zaburzenia żylne – Chronic Venous Disorders (CVDx) – obejmuje szerokie spektrum chorób układu żylnego. Od teleangiektazji („pajączków“) poprzez zmiany siatkowate, żylaki, obrzęki, nieprawidłową czynność ściany żylnej, niesprawność zastawek żylnych, niewydolność łydkowej pompy mięśniowej – aż do ciężkich, zaawansowanych zmian obejmujących skórę, stwardnienie skóry i warstwy podskórnej oraz wrzód żylny.
3. Przewlekła niewydolność żylna (CVI) to z kolei takie przewlekłe zaburzenia żylne (CVDx) , które cechuje „szczególnie upośledzona czynność naczyń żylnych“ czyli najbardziej zaawansowane postacie patologii żylnej, tj. utrwalony obrzęk i zmiany skórne oraz wrzód żylny.
4. Choroba żylakowa, czyli popularne żylaki to wg naukowej nomenklatury – Primary Venous Disease (PVD).
W ostatnich latach pacjenci (chorzy lub zagrożeni chorobą), farmaceuci, lekarze rodzinni oraz specjaliści „są zasypywani“ w sposób mniej lub bardziej naukowy licznymi doniesieniami medialnymi częto dobrze dziąłąjącymi na wyobraźnię o wprowadzeniu do postępowania leczniczego nowych farmaceutyków doustnych (tj. substancji wyprodukowanych przez przemysł farmaceutyczny), które mają działać korzystnie w odniesieniu do przewlekłej choroby żylnej. Mają one działać objawowo lub/i przyczynowo, profilaktycznie lub/i leczniczo samodzielnie lub w skojarzeniu z innym postępowaniem terapeutycznym.
Liczba dostępnych w polskich aptekach farmaceutyków o działaniu flebotropowym (venoaktywnym) wynosi obecnie ponad 20. Warto przypomnieć, że chociaż są one względnie szeroko stosowane w Europie
i poparte są wartościowymi badaniami (zwłaszcza doświadczalnymi) – jak np. mikronizowana oczyszczona frakcja flawonowa (MPFF) to cała ta grupa nie znalazła uznania w Food and Drug Administration (FDA) i nadal nie są zalecane do stosowania w Stanach Zjednoczonych. Są wśród nich zarówno preparaty oryginalne jak i generyki, zawierają jedną lub kilka (nawet >3) – substancji czynnych. Na jednej „półce ofertowej“ , w jednym miejscu, często obok siebie znajdują się produkty lecznicze (leki) i suplementy diety. Pierwsze podlegają ustawie Prawo farmaceutyczne (Dz.U. 2008 nr 45 poz.271 z późniejszymi zmianami – ostatnimi z 30.03.2015r.), a drugie zupełnie innej ustawie O bezpieczeństwie żywności i żywienia (Dz.U. 2006 nr 171 poz.1225 – z późniejszymi zmianami – ostatnimi z 30.04.2015r.).
Produkt leczniczy (lek) to wg ustawy Prawo farmaceutyczne substancja lub ich mieszanina mająca właściwości zapobiegania lub leczenia chorób podawana w celu przywrócenia, poprawienia lub modyfikacji fizjologicznych funkcji organizmu poprzez działanie farmakologiczne. Suplement diety to wg ustawy O bezpieczeństwie żywności i żywienia –środek spożywczy, którego celem jest uzupełnienie normalnej diety, będący skoncentrowanym źródłem witamin lub składników mineralnych lub innych, występujący w formie umożliwiającej dawkowanie w postaci: kapsułek, tabletek, drażetek lub innych. Leki dzielimy na: Rx (lub Rp) –wydawane z przepisu lekarza – leki na receptę oraz OTC (over the counter) – wydawane bez recepty. Podstawową funkcją leku jest zapobieganie chorobom, leczenie istniejących stanów patologicznych, a także diagnozowanie stanów wskazujących na chorobę. Suplementy diety zalecane są dla osób zdrowych i pełnią funkcję odżywczą lub wspomagającą normalnie działający organizm. Nie ma zatem wskazań, aby stosowały je osoby chore, gdyż ich zadaniem nie jest leczenie, ale wspomaganie organizmu podczas prawidłowego funkcjonowania. Leki będą osiągały swój cel przez działanie farmakologiczne lub metaboliczne a suplementy diety, zgodnie ze swym przypisanym działaniem powinny uzupełniać niedobory konkretnych substancji, a nie leczyć. Suplementacja diety powinna odbywać się w sposób racjonalny – jak ze wszystkim nie można przesadzać – bez „niemądrej” zasady : im więcej tym lepiej”. Należy stosować dawkowanie zalecane przez producenta, przy wątpliwościach trzeba konsultować się z lekarzem wyłączając oczywiście „Dr Google”.
Polskie Zalecenia Leczenia Chorób Układu Żylnego (Katowice 2013-03-02) nie zalecają farmakoterapii w leczeniu żylaków kwalifikujących się do leczenia zabiegowego i/lub uciskowego(zal.4.1). Jest natomiast uzasadnione, gdy objawom przedmiotowym towarzyszą objawy podmiotowe przewlekłej choroby żylnej (4.2.), może być rozważana jako leczenie uzupełniające leczenia uciskowego u chorych z przewlekłymi obrzękami oraz współistniejącymi zmianami troficznymi nie powinno być jednak stosowane w zastępstwie (4.3). Farmakoterapię uwzględnić należy w wyborze właściwej metody leczenia u pacjentów z objawami podmiotowymi przewlekłej choroby żylnej, bez cech klinicznych choroby rozpoznawanych w badaniu fizykalnym (stopień C0S wg CEAP).
Tak więc „tabletka“ TAK czy NIE…..a jeżeli już to LEK czy diety ?…..Najpierw odpowiedzieć trzeba na tzw. proste pytanie! Na jakie objawy przewlekłej choroby żylnej działa tabletka ……..? Przede wszystkim na „zmiany subiektywne“ praktycznie fizycznie niemierzalne. Są to: ból, uczucie ciężkości kończyn, kurcze, ”zespół niespokojnych nóg”, drętwienie, pieczenie itp. Jeżeli spojrzymy na człowieka jako na jednostkę psycho-fizyczną, a na zdrowie, że to nie tylko brak choroby, ale „stan pełnego, fizycznego, umysłowego i społecznego dobrostanu” (WHO ) – to wpływ na psychę przy pomocy farmaceutyku łagodzącego objawy należy uznać za zasadny. „Nemo medicus sine philosophus”, czyli w pewnym sensie pochwała placebo (będę się podobał !!!). Jeszcze raz podkreślam w rozsądnych granicach NIGDY zamiast i BEZ oczekiwania, że istniejące widoczne zmiany na kończynach znikną (lub zmniejszą się !). Zdecydowanie jako lekarz nie wykluczając suplementów diety – preferuję leki, tak do stosowania ogólnego, jak i miejscowego.
Podczas ostatniego – 37 już słynnego, dorocznego światowego spotkania chirurgów naczyniowych (i innych zajmujących się leczeniem chorób naczyń) – Charing Cross w Londynie pojawiła się nowa, moim zdaniem bardzo interesująca, nowatorska metoda instrumentalnego leczenia żylaków kończyn dolnych. Jest nią zamykanie niewydolnych pni żylnych żyły odpiszczelowej i/lub odstrzałkowej klejem cyjanoakrylowym. Zaletami metody są : brak niekorzystnych objawów ubocznych związanych z “przegrzewaniem” tkanek charakterystycznych dla EVLT czy RF (mniejszym), przez co zabieg nie wymaga znieczulenia (tumescencji), niskie ryzyko przebarwień, brak konieczności pozabiegowej kompresjoterapii (możliwość stosowania latem), wysoka skuteczność (98,9% zamknięcia żyły odpiszczelowej po 6 miesiącach) – nawet przy średnicy żyły odpiszczelowej > 12 mm. Mała traumatyzacja tkanek pozwala na wykonanie zabiegu jednoczasowo na obu kończynach. Zestawy do przeprowadzenia tego typu operacji zaprezentowały dwie firmy: Medtronic (Covidien) zestaw VENOSEAL oraz Biolas VARICLOSE.
W obu zestawach wykorzystano dobrze już znany w biologii i medycynie klej cyjanoakrylowy. Mnemotechnicznie metoda nazywa się “ablation by polymerization”.
Względnie niedawno zwrócono uwagę na szkodliwy wpływ palenia tytoniu na ścianę żyły – zostało już wielokrotnie dobrze wykazane w odniesieniu do strony tętniczej układu naczyniowego. Wykazano w pracy – (M.A. Sharif et al.: Smoking Impairs Endothelial Function in Human Saphenous Vein in an Ex Vivo Model; Annals of Vascular Surgery Vol. 23, No. 1, 2009; 117-121) wśród palaczy obok zaburzeń koagulacji – uszkodzenie śródbłonka żyły odpiszczelowej, stan zapalny w ścianie naczyń oraz proliferację komórek. Autorzy podkreślają ,że jest to proces „potencjalnie odwracalny”.
Jednym z często występujących powikłań miejscowych związanych z żylakami (przewlekłą chorobą żylną) – jest ich zakrzepowe zapalenie zwykle z towarzyszącym odcinkowo zakrzepowym zapaleniem żył powierzchownych (SVT – Superficial Vein Thrombosis). Wg klasycznej definicji (A.Ochsner i M.DeBakey) – SVT to thrombophlebitis czyli “częściowe lub całkowite zamknięcie żyły śródnaczyniową skrzepliną, połączone z wyraźnymi objawami zapalenia ściany żylnej”. Należy zwrócić uwagę ,że definicja ta powstała przed erą USG – Duplex Doppler Scan, kiedy klinicznie trudno było odróżnić obecność zapalenia od zakrzepicy, zarówno w zakresie miejscowego nasilenia jak i rozległości. Przez wiele lat uważano, że mamy dominującą rolę ściany żylnej a skrzeplina jest jedynie wtórna. Często zmiany patologiczne dotyczą nie tylko samej ściany naczynia, przekraczają ją obejmując tkanki otaczające tj. warstwę podskórną i samą skórę. Patomorfologicznie jest to periphlebitis. Szerokie wprowadzenie do praktyki klinicznej i badań naukowych obrazowania wykorzystującego USG Duplex Doppler Scan wykazało, że zaskakująco często skrzeplina pojawia się w „zdrowej“ żyle powierzchownej i jest obecna w miejscu klinicznie „niemym“. Podobnie zapalny czynnik nie zawsze jest pierwotną i główną przyczyną stwierdzanego stanu klinicznego. Zasadnym okazała się więc, że dla większości stanów klinicznych właściwszym określeniem jest akcent nie na phlebitis a na thrombosis – czy zapalenie zakrzepowe żył powierzchownych – Superficial Vein Thrombosis (SVT). Skrzeplina w STV – silnie przylega do ściany żyły powierzchownej lub żylaka – co chroni ją przed oderwaniem, przemieszczeniem i wystąpieniem zatorowości płucnej. Zakrzepowe zapalenie żył powierzchownych często występuje w zmienionej żylakowo ścianie naczynia. Niekiedy pozornie mały uraz (np. otarcie, zadrapanie skóry nad żylakiem) prowadzi do zakrzepowego zapalenia w jego obrębie. Zwolnienie przepływu krwi, jej zawirowania oraz zastój w żylakach predysponują do STV. Udowodniony jest także niekorzystny wpływ reakcji zapalnej w śródbłonku. Obraz kliniczny SVT to: miejscowy ból, napięcie, widoczny przeświecający przez skórę, twardy silnie bolesny, „powrózek“ (żylak wypełniony skrzepliną) – pokryty napiętą i często zaczerwienioną skórą i obrzękiem warstwy podskórnej. Różnie jest oceniane występowanie jednoczasowo zapalenie żylaków (varicositis) i wraz z zapaleniem żył powierzchownych (phlebiris) – od 72 do 93 %. W 60-80% SVT dotyczy 60-80% żyły odpiszczelowej i jej bocznic, 10 – 20% żyły odstrzałkowej a 10-20% w pozostałych. U 62 -92 %. chorych SVT współistnieje z żylakami. Przebyte SVT zwiększa 3,9 x ryzyko zatorowości płucnej aż 6,3 DVT.
Wykazano w licznych doniesieniach „scyntygraficzną zatorowość“ u 13% a kliniczną 4,5 % przy SVT, co dowodzi możliwości groźnych powikłań „głębokich“ w postaci zakrzepicy żył głębokich i zatorowości płucnej przy łagodnej zmianie „powierzchownej“ w układzie żylnym kończyn Uważa się, iż współczesne badanie USG Dupplex Scan jest metodą diagnostyczną bliską 100% dokładności w odniesieniu do SVT.
W piśmiennictwie wyróżnia się 12 czynników predysponujących do powstania SVT . Wg zmniejszającej się ich roli są to : żylaki, wiek > 60 lat, otyłość,palenie tytoniu, przebyte zakrzepowe zapalenie żył głębokich (także powierzchownych), operacja, hospitalizacja, unieruchomienie, uraz oraz zakażenie uogólnione.
Szczególną postacią zakrzepowego zapalenia żył powierzchownych kończyn dolnych jest jego postać wędrująca (nawracającą) – thrombophlebitis migrans. Cechą charakterystyczną są powtarzające się SVT ustępujące zwykle „bez leczenia“ i pojawiające się ponownie w innym odcinku tej samej żyły lub w innej żyle powierzchownej. Dość typowy miejscowy obraz kliniczny to guzkowate zgrubienia żyły występujące pomiędzy „zdrowymi makroskopowo“ odcinkami. Ta szczególna postać SVT współistnieje lub wyprzedza (czasem nawet o kilka lat sic !) z innymi jednostkami chorobowymi. Może wyprzedzać raki płuc, żołądka, trzustki, piersi i okrężnicy (jest tzw. objaw Trousseau) wystąpienie choroby Burgera (Thromangiitis obliterans). Może współistnieć także u chorych z antykoagulantem toczniowym, przeciwciałami antykardiolipidowymi czy trombofilią).
Odrębnego omówienia wymaga jatrogenne zapalenia żył powierzchownych rozwijające się głównie w kończynach górnych i na szyi. Jest problemem często spotykanym od lat w oddziałach intensywnej opieki medycznej, ale także na oddziałach zabiegowych i niezabiegowych. Częstość występowania wynosi > do 60%. Przyczyny jatrogennego SVT związane z wprowadzeniem cewnika do światła żyły są zależne od „samego cewnika“ : rodzaj materiału, długość i szerokość, miejsce i sposób wprowadzania cewnika, czas jego przebywania w żyle . Niektórzy autorzy stwierdzają liniową zależność między częstością jatrogennego zapalenia żył powierzchownych, a czasem przebywania w żyle (przyjmuje się, że ryzyko wystąpienia zapalenia występuje już po upływie 48 godzin).Czynniki chemiczne są związane z pH i osmolalnością, czy niektórymi lekami (np.potas). Zdarza się także czynnik biologiczny. Leczenie po usunięciu cewnika takie, jak w innych SVT z uwzględnieniem celowanej antybiotykoterapii przy dodatnim posiewie z „końca cewnika“.
Postęp zabiegowego leczenia żylaków kończyn dolnych wyrażający się m.in. rozwojem metod „termalnych“ wyłączania żyły odpiszczelowej – ELVS,RF,SVS – stworzył całkowicie nową uprzednio nieznaną „jatrogenną“ jednostkę chorobową : Endovenous Heat Induced Thrombosis (EHIT). Zmiany te dotyczą najczęściej proksymalnego odcinka żyły. Są one często związane z zastosowaniem zbyt dużej energii, złej tumescencji, czy błędnej kwalifikacji (zbyt „duże“ naczynie). Brak obecnie dowodów skuteczności profilaktyki przeciwzakrzepowej w prewencji EHIT. Obraz klinicznie podobny powstaje podczas skleroterapii wykonywanej w niewydolnej żyle odpiszczelowej i odstrzałkowej , kiedy „nie udaje się wprowadzić środka obliterującego do „pustej“ żyły („empty vein“). Powstaje wówczas stan zapalny ściany plus „uwięźnięta“ skrzeplina w środku.
Leczenie SVT może być zachowawcze (miejscowe i ogólne), operacyjne oraz „łączone“. Sposób postępowania leczniczego w odniesieniu do SVT zmienił się istotnie pod wpływem stosowania na szeroką skalę obrazowania USG Doppler Duplex Scan w ostatnich latach. Zarówno w doborze leków, jak i czasu ich stosowania „jak na dzisiaj“ nie ma wystarczająco wiarygodnych dużych prospektywnych randomizowanych opracowań stanowiących podstawę do jednoznacznych wytycznych terapii. Leczenie SVT opiera się na leczeniu miejscowym, niesterydowych lekach przeciwzapalnych (stosowanych miejscowo lub/i ogólnie), kompresjoterapii oraz leczeniu antykoagulacyjnym, które odgrywa coraz większą rolę. Obecnie liczba wskazań do operacji z powodu SVT – zmniejszyła się. Bardzo ważną składową postępowania leczniczego jest monitorowanie „obrazem USG“.
Wg wytycznych American College of Chest Physician (ACCP) oraz Polskich Wytycznych Profilaktyki i Leczenia Żylnej Zakrzepowo – Zatorowej (oba z 2012 roku) – sugerowanym sposobem jest stosowanie fondaparynuksu – pentasacharydu jako rekomendacji 2B. Wskazanie na fondaparynuks było pochodną wyników badania CALISTO – jedynego dużego (opartego na populacji 3 000 chorych). W tym badaniu oceniano skuteczność dawki fundoparynuksu w dawce podskórnej 2,5 mg przez 45 dni przy długości zmiany > 5 cm, oddalonej od układu głębokiego > 3 cm (średnio 21 cm). Powyższy schemat był w porównaniu z placebo terapeutycznie skuteczniejszy w odniesieniu do nawrotów, wskazań do leczenia chirurgicznego, ograniczenia zmian miejscowych oraz propagacji zmian do układu głębokiego. Leczeniem uzupełniającym w obu grupach była terapia uciskowa. Alternatywnym lekiem antykoagulacyjnym – chociaż bez mocnych dowodów naukowych , ale z przyczyn ekonomicznych jest dla SVT heparyna drobnocząsteczkowa. Pozostają jednak wątpliwości dotyczące dawkowania i czasu leczenia. W leczeniu miejscowym (preparaty z wysokimi dawkami heparyny) podkreśla się korzystny wpływ na lokalne zmiany chorobwe w postaci łagodzenia objawów stanu zapalnego. Nie wykazano jednak dotychczas wpływu na propagację zmian do układu głębokiego. Badania z podwójnie ślepą próbą wykazały obok redukcji miejscowych zmian chorobowych – skrócenie czasu leczenia.
