Żylaki kończyn dolnych
- 1.Uwagi ogólne
- Anatomia i patofizjologia
- Diagnostyka
- Rodzaje żylaków
4.1.Żylaki pniowe
4.2. Żylaki siatkowate i teleangiektazje - Współczesne metody leczenia
5.1. Sposoby usuwania niewydolnych pni żylnych i żylaków
5.2. Metody zamykania (ablacji) niewydolnych pni żylnych i żylaków
5.2.1.Termiczne
5.2.2.Metody nietermiczne - Kompresjoterapia
- Farmakoterapia
- Żylaki nawrotowe
- Podsumowanie
- Piśmiennictwo
1. Uwagi ogólne
Żylaki, główna postać kliniczna przewlekłej niewydolności żylnej kończyn dolnych towarzyszą człowiekowi od zawsze. Są najczęściej występującym zespołem chorób naczyniowych wpływających na zdrowie i jakość życia chorych (QoL). Oceniana procentowo częstość występowania, potwierdzona badaniami epidemiologicznymi wynosi dla dorosłej populacji polskiej 50,99% dla kobiet i 38,33% dla mężczyzn. Jest ona liczbowo podobna do wysokorozwiniętych krajów europejskich i USA.
Już starożytność dostarcza nam dowodów ich istnienia. Jedne z pierwszych udokumentowanych informacji na temat żylaków i sposobów ich leczenia pochodzą z 1550 r. p. n. e. z tzw. Papirusów Ebersa. O terapii kompresją i okładach z ziół moczonych w occie pisał przełomie IV i III w. p. n. e Hipokrates. W starożytnych Atenach, w świątyni boga Asklepiosa składano w darze wota uzdrowionych części ciała, skąd pochodzi m. in. płaskorzeźba dziękczynna z przedstawieniem Amynosa z kończyną dolną wyleczoną z żylaków. Piękny polski akcent pochodzi z ołtarza Wita Stwosza 1477-89 (figura mężczyzny w głównej części ołtarza). Żylak (łac. varix, ang. varix, gr. kirsos) to nienormalne, odcinkowe poszerzenie i wydłużenie naczynia żylnego ze ścieńczeniem jego ściany. Aktualnie w przestrzeni medycznej współistnieją cztery bliskoznaczne - chociaż nie całkiem jednoznaczne i wymagające rozróżnienia pojęcia. Są to : - Chronic Venous Disease (CVD) - przewlekła choroba żylna - to w pewnym uproszczeniu żylaki i ich „bezpośrednie“ powikłania (obrzęk, zmiany skórne i wrzód), - Chronic Venous Disorders (CVDx) - przewlekłe zaburzenia żylne - obejmuje szerokie spektrum chorób układu żylnego od teleangiektazji („pajączków“) poprzez zmiany siatkowate, żylaki, obrzęki, aż do ciężkich, zaawansowanych zmian obejmujących skórę, warstwę podskórnej oraz wrzód żylny, - Chronic Venous Insufficiency (CVI) - przewlekła niewydolność żylna to z kolei takie przewlekłe zaburzenia żylne (CVDx), które cechuje „szczególnie upośledzona czynność naczyń żylnych“ czyli najbardziej zaawansowane postacie patologii żylnej, tj. utrwalony obrzęk i zmiany skórne oraz wrzód żylny. Choroba żylakowa, której patomorfologicznym wykładnikiem są żylaki to wg naukowej nomenklatury - Primary Venous Disease (PVD).(9,12,17).
2.Anatomia i patofizjologia
Na układ żył powierzchownych kończyn dolnych składają się trzy systemy: leżące nad- powięziowo i odprowadzające krew ze skóry i warstwy podskórnej - żyły powierzchowne, położone podpowięziowo odprowadzające krew z mięśni - żyły głębokie oraz łączące oba systemy przebijające - powięź żyły przeszywające. Układ żył powierzchownych obejmuje rozpoczynająca się na wysokości kostki przyśrodkowej żyłę odpiszczelową (Great Sahenous Vein,GSV oraz powstającą na wysokości kostki bocznej żyłę odstrzałkową (Small Saphenous Vein,SSV). W polskim nazewnictwie najczęściej dla żyły odpiszczelowej używane jest określenie „safena” (operacja z safenektomią wg JGP, itp…), zaś dla żyły odstrzałowej spotykana jest nazwa parva (vena saphena parva – żyła odpiszczelowa mniejsza ). Nazwa „safena” pochodzi terminu łacińskiego vena saphena magna, a naprawdę to jej żródłem jest średniowieczne określenie Avicenny ; al-safen (ukryta) bo była niewidoczna pod skórą. Miejsce ujścia żyły odpiszczelowej do udowej, bardzo ważne z punktu widzenia patofizjologii choroby żylakowej i przede wszystkim w postępowaniu zabiegowym tak klasycznym, „otwartym”, jak i wewnątrzżylnym nosi nazwę połączenia odpiszczelowo-udowego (Saphenofemoral Junction,SFJ). W nim znajduje się zastawka, która w 90 -100% odpowiada za klinicznie istotny refluks. Połączenie odpiszczelowo-udowego (inna spotykana nazwa to: pachwinowy spływ żył powierzchownych) obejmuje także jedną lub kilka żył sromowych (Pudental External Vein,PEV), nabrzuszną powierzchowną (Superficial Epigastric Vein, SEV), okalającą biodro powierzchowną (Superficial Circumflex Ilac Vein, SCIV) oraz żyły odpiszczelowe dodatkowe : powierzchowna (Superficial Accesory Great Saphenous Vein,SAG, przednia (Anterior Accesory Saphenous Vein, AASV) oraz tylna (Anterior Accesory Saphenous Vein,PASV). Na goleni odcinek tej ostatniej odpowiada żyle Leonarda lub łukowi żylnemu tylnemu. Ujście żyły odstrzałkowej ma trzy odmiany anatomiczne ważne dla postępowania leczniczego. Są to: wpływ bezpośredni w dole podkolanowym do żyły podkolanowej w formie połączenia odstrzałkowo – udowego lub jako przedłużenie SSV i połączenie z żyłą podkolanową przez żyłę przeszywającą albo całkowity brak takiego. Uścia żyły odstrzałkowej mogą mieć następujące poziomy: goleniowy, podkolanowy, wysoki (udowy) i bardzo wysoki (pachwinowy, kroczowy a nawet pośladkowy).W GSV występuje około 6 zastawek a w SSV od 7 do 10. Znaczenie w leczeniu może mieć występująca nie u wszystkich ludzi żyła Giacomini. Pełni ona funkcję dodatkowego połączenia pomiędzy dorzeczami GSV i SSV. Po laserowym czy operacyjnym wyłączeniu GSV może powstać w niej wsteczny przepływ do SSV. Żyły głębokie przebiegają podpowięziowo ich nazewnictwo pochodzi od sąsiadujących tętnic. Liczba zastawek zwiększa się dystalnie - od jednej w żyle udowej do trzech w jej odcinku proksymalnym i po kilka z żyłach piszczelowych i strzałkowych. Należy u podkreślić, że w kończynach dolnych żylaki występują jedynie w układzie powierzchownym. Istniejące w przestrzeni publicznej pojęcie tzw. niewidocznych „żylaków głębokich” jest absolutnie nieuzasadnione. Układ głęboki uzupełniają bezzastawkowe zatoki żylne mięśni: brzuchatego i płaszczkowatego. Układ powierzchowny i głęboki łączą żyły przeszywające. Liczba ich zmienna od 80 do do150. Klinicznie istotne są cztery grupy: na stopie, boczne i przyśrodkowej powierzchni goleni oraz na udzie. Mają one od jednej do trzech zastawek, które w warunkach prawidłowych zapewniają przepływ od układu głębokiego do powierzchownego. Wyjątkiem są żyły przeszywające w stopie gdzie przepływ jest odwrotny.
60-80 % krwi znajduje się w niskociśnieniowym zbiorniku żylnym z czego 25-50% jest w postkapilarach żylnych. Około 90% powrotu krwi następuje za pośrednictwem żylnego układu głębokiego (podpowięziowego) w wyniku skurczów mięśni kończyny dolnej - przede wszystkim łydki. Ciśnienie hydrostatyczne w kończynie dolnej waha się od 30-100 mmHg. Skurcz mięśnia trójgłowego łydki ( tj., mięśnia brzuchatego łydki oraz płaszczkowatego) objętych mocną powięzią łącznotkankową może wywoływać wzrost ciśnienia nawet do 100 mmHg (ekstemalnie 250 mmHg). Po 7-10 krokach zmniejsza się do średnio 22 mmHg. Przy prawidłowym, przerywanym działaniu pompy łydkowej (zwanej często „obwodowym sercem żylnym”) żyły głębokie opróżniają się z krwi a ciśnienie żylne obniża się. W warunkach prawidłowych po zmianie pozycji leżącej na stojącą do jamy brzusznej i do kończyn dolnych przemieszcza się ok 300-350 ml krwi. W zaawansowanej chorobie żylakowej w samych kończynach dolnych taka dodatkowa objętość krwi może wynosić około 500 ml co z kolei może powodować zaburzenia ortostatyczne. Zalegająca krew z żylakach
ma podwyższony hematokryt i zmienia „miejscową” homeostazę w postaci zwiększonej filtracji
do przestrzeni pozanaczyniowej wywołując obrzęki i zaburzenia wodno-elektrolitowe manifestujące się kurczami. Stan taki predysponuje do powstania zakrzepicy w żylakach, żyłach powierzchownych i głębokich. Warunkiem koniecznym prawidłowego dosercowego przepływu krwi z kończyn dolnych jest sprawność zastawek żylnych uniemożliwiająca cofanie krwi w układzie głębokim, do układu powierzchownego i powstawaniu refluksu, który w żyle odpiszczelowej jest jedną z najczęstszych przyczyn pierwotnej jej niewydolności. Podczas rozkurczu ciśnienie powoli podnosi się w skutek ciśnienia grawitacyjnego, napływu z włośniczek i z żył powierzchownych. Niesprawność zastawek upośledza opróżnianie żył, powoduje wzrost zalegania krwi w układzie powierzchownym. Skutkiem czego jest nadciśnienie żylne i poszerzenie żył i wtórne uszkodzenie ich ściany wyrażające się m.in. jej osłabieniem i scieńczeniem. Uszkodzenie czynności zastawek związane jest zmianami patologicznym w ich ścianie, które mogą mieć pierwotny (wrodzony) lub wtórny (pozakrzepowy) - charakter. W licznych badaniach wykazano zaburzenia w budowie tkanki łącznej, jej macierzy komórkowej i pozakomórkowej. Na poziomie mikrokrążenia dochodzi do zastoju krwi, który upośledza funkcję śródbłonka m.in. poprzez utratę glikokaliksu, który utrzymuje bariery krew – endotelium. W tych warunkach śródbłonek produkuje mediatory reakcji prozapalnej, m.in. enzymy proteolityczne metaloproteinazy (MMP-9) działające niszcząco bezpośrednio na macierz pozakomórkową ściany żyły i w tym co jest szczególnie istotne patofizjologicznie na płatki zastawek. Dochodzi do uszkodzenia włókien kolagenowych, czynności mięśni gładkich i dysfunkcji zastawek. Wg jednych autorów powyższe zmiany są pierwotne w powstawaniu żylaków i niewydolności żylnej. Inni uważają je za wtórne lub współbieżne z nadciśnieniem żylnym.(9,12)
3. Diagnostyka
Obraz kliniczny żylaków, które są morfologicznym wykładnikiem przewlekłej niewydolności żylnej („choroby żylakowej’) cechuje bardzo duża różnorodność w objawach klinicznych podmiotowych, przedmiotowych i badaniach obrazowych, przy czym z klinicznego punktu widzenia chory z niewydolnymi żyłami powierzchownymi - odpiszczelową lub / odstrzałkową – może nie mieć żadnych dolegliwości.
Opracowana w 1994 roku przez American Venous Forum (zmodyfikowana w 2004 roku) - klasyfikacja CEAP ma na celu opisanie w formie „cyfrowego zapisu” przede wszystkim zmiany przedmiotowe a także ich umiejscowienie, etiologię, patofizjologię oraz obawy podmiotowe. Zmiany przedmiotowe obejmują siedem kategorii klinicznych (CO–bez widocznych lub wyczulanych objawów, C1–teleangietacje i żyły siatkowate,C2–żylaki(ponad 3 mm), C3–obrzęki,C4–4a (pigmentacja lub wyprysk), C4-4b lipodermatosclerosis lub zanik biały, C5- wrzód żylny zagojony,C-6 czynny wrzód żylny) i po cztery kategorie: etiologiczne (wrodzone, pierwotne, wtórne oraz bez uchwytnej przyczyny), umieszczenia zmian (układ powierzchowny, głęboki i żyły przeszywające) oraz patofizjologii (niedrożność, refluks + niedrożność, brak uchwytnej przyczyny). Przykładowy zapis niepowikłanych żylaków będzie wyglądał następująco: C2,Ep,As,Pr,S - czyli żylaki, pierwotne, powierzchowne, z refluksem, objawowe. Klasyfikacja CEAP pomimo pewnych niedoskonałości powinna - ale niestety nie jest powszechnie stosowana ! Wg epidemiologicznych badań niemieckich stwierdzono: C1 w 59%, C2 w 14,2%, C4 w 2,9% a C5/C6 od 0,1% do 0,6% a patologiczny refluks wykazano w 19,5%.
Rozpoznanie obejmuje wywiady, badanie przedmiotowe oraz obrazowanie ultrasonograficzne. Skargi zgłaszane przez chorych są zwykle następujące: różnego stopnia i charakteru dolegliwości bólowe, obrzęki, kurcze, swędzenie, pieczenię, uczucia ciężkich lub/i „niespokojnych nóg”. Charakterystycznym jest nasilanie się dolegliwości przy dłuższym staniu i wysiłkach fizycznych i ich ustępowanie po odpoczynku, uniesieniu kończyn czy w pozycji leżącej. Bardzo ważna częścią jest wywiady ginekologiczny (ciąże, porody, hormonoterapia antykoncepcyjna czy zastępcza) oraz rodzinny. Wywiad ginekologiczny powinien uwzględniać dolegliwości mogące być związane z Pelvic Congestion Syndrome, PCS, tj., zespołem przekrwienia biernego miednicy mniejszej. Oczywiście badanie obejmuje także wykrycie możliwych chorób współistniejących !
Badanie przedmiotowe; przeprowadza się w pozycji stojącej (zawsze obie kończyny a nie tylko wskazywaną przez chorego jako źródło dolegliwości !). Obejmuje oglądanie, (obserwacja widocznej żyły przy próbie kaszlowej), badanie dotykiem (ucieplenie, przebarwienia, zgrubienia, ubytki w powięzi „wypełnione” niewydolnymi żyłami przeszywającymi, opukiwanie obwodowego odcinka niewydolnej żyły po uciśnięciu okolicy ujścia itp…). Pomocne jest użycie „podręcznego” urządzenia podświetlającego. Próby czynnościowe z wykorzystaniem opasek (tzw. próby opaskowe, związane z nazwiskami: Trendelenburga, Perthesa czy Pratta) - obecnie wobec powszechnego wykorzystywania obrazowania USG /Doppler straciły na znaczeniu i mają jedynie znaczenie historyczne. Podobnie nie są stosowane w praktycznej diagnostyce klinicznej (zachowując wartość naukowo-badawczą) zarówno fotodynamometria jak i pletyzmografia. Pełna rewolucja nastąpiła po powszechnym wprowadzeniu do praktyki kliniczne obrazowania morfologii i czynności układu naczyniowego przy pomocy badania ultrasonograficznego z opcją Doppler kolor. Obecnie trudno sobie wyobrazić rozpoznanie, leczenie i ocenę jego skuteczności bez badania UDSG/Doppler, które najlepiej jak jest wykonywane przez przeprowadzającego zabieg zakładając, że posiada on „wystarczające doświadczenie”. Często warto skorzystać z wiedzy i doświadczenia specjalistów medycyny obrazowej i radiologii. Badanie USG/Doppler odpowiada bardzo istotne dla postępowania leczniczego pytania dotyczące układu żylnego w kończynie dolnej. Są to : czy żyły głębokie są drożne ? jeżeli tak, to czy obserwujemy refluks i jaki jest jego zasięg oraz czy nie ma objawów przebytej zakrzepicy. Jakie są odmiany anatomiczne przebiegu głównych pni żylnych układu powierzchownego. Np. opisano pięć najczęściej spotykanych odmian przebiegu żyły odpiszczelowej o procentowym rozkładzie od 27% do 14%. Badanie ocenia czynność zastawek w ujściach do układu głębokiego oraz obrazuje refluks i sprawdza czy wydolne są żyły przeszywające. USG/Doppler pozwala na wykrycie anomalii układu żylnego takich, jak np. podwójna żył odpiszczelowa, odmiany w ujściach żył powierzchownych oraz możliwe dodatkowe żyły czy połączenia pomiędzy układem głębokim i powierzchownym a także żył kończyny dolnej z żyłami miednicy. Kiedy wywiad ginekologiczny oraz obraz kliniczny (współistniejące żylaki sromu, odbytu, duże nawrotowe żylaki, żylaki o „nietypowej lokalizacji” ) sugerują możliwość istnienia zespołu przekrwienia biernego miednicy mniejszej (Pelvic Congestion Syndrome – PCS) badanie należy rozszerzyć należy o obrazowanie żył w miednicy. PCS jest związany m.in. niewydolnością w obrębie żył jajnikowych (najczęściej lewej) i splotów przymacicz. Dla szczegółowej oceny zaburzeń przepływu w miednicy i ich związek z żylakami w kończynach konieczne jest wykonania badania NMR z kontrastem (venoNMR). Przy powstaniu żylaków nawrotowych możliwe jest wykrycie przyczyny ich powstania.
4.Rodzaje żylaków
4.1. Żylaki pniowe
Żylaki w kończynach dolnych, to: trwałe, odcinkowe poszerzenia, wydłużenia, wybrzuszenia i pokręcenia ze ścieńczeniem ściany żył powierzchownych występują wyłącznie w warstwie podskórnej tj., pomiędzy skórą a powięzią. W tej warstwie w bardzo małym stopniu oddziałuje pompa łydkowa, energia pulsacyjna udzielana od tętnic jest nieobecna a ciśnienie tkankowe dużo niższe niż w przestrzeniach objętych ciasnymi powięziami. M.in. dlatego też, już wspomniano nie istnieją żylaki wewnętrzne ! Żylaki głównych pni żylnych GSV i SSV oraz ich bocznic przebiegają wzdłuż długiej osi kończyny. Są widoczne, mają średnicę > 4 mm , skóra nad nimi z reguły nie zmienia barwy. Chociaż w grupie leczonych - kobiety spotyka się 5 x częściej – to sama częstość ich występownia jest dla obu płci podobna (!). Zdecydowanie największe znaczenie mają żylaki pniowe, które w 90% powstają w żyle odpiszczelowej (Great Saphenous Vein, GSV) oraz w jej bocznicach i związane są z jej niewydolnością. Żylaki pnia żyły odpiszczelowej powstają najczęściej w skutek niewydolności zastawki umiejscowionej w jej ujściu. Żylaki pniowe, przede wszystkim żyły odpiszczelowej (90% !) odgrywają kluczową rolę - w pełni lub częściową, w tzw. krążeniu recyrkulacyjnym, tj., patologicznym przepływie krwi żylnej pomiędzy układem powierzchownym lub głębokim. Główny pień względnie długo go zachowuje względnie prosty, pionowy przebieg podczas kiedy jego bocznice charakteryzuje szybko powstający kręty, meandrowaty przebieg , które to zawierając znaczne ilości krwi ograniczają przeciążenia układu głębokiego i jego niewydolność. Kiedy krążenie recyrkulacyjne obejmuje pchwinę, udo i bliższą część goleni przeciążenie układu głębokiego rozwija się w ciągu kilku (kilkudziesięciu lat).Jeżeli zmiany obejmują całą kończynę (typ IV), dochodzi do dekompresji - krew przemieszcza się do układu głębokiego tubularnie dochodzi w nim nadciśnienia i niewydolności żylnej. Stąd tak zasadne jest zamykanie patologicznego przepływu w żyle odpiszczelowej, przez jej usunięcie lub trwałe zamknięcie. Choroba wpływa na krążenie żylne w całej kończynie dolnej. Żylaki pnia żyły odpiszczelowej w postaci niekompletnej (przy wydolnym SFJ) występują znacznie rzadzej (wg niektórych Autorów ok. 10%). Proksymakny punkt niewydolności pnia znajduje się na udzie poza SFJ w żyłach bocznicowych lub niewydolnych perforatorach. W obrazie USG/Doppler obok anomalii w jej przebiegu można zobrazować jej zdwojenie a także wykazać obecność wstecznego przepływu – refluksu, który w najbardziej zawansowanym stopniu (IV) sięga kostki przyśrodkowej.
Zdecydowanie rzadziej (do 10%) żylaki powstają w pniu i dorzeczu żyły odstrzałkowej (Small Saphenous Vein, SSV).Zaczyna się od kostki bocznej i biegnie proksymalnie do dołu podkolanowego, częściowo podpowięziowo (!). Zawiera zwykle 8 zastawek umieszczonych co 4 cm
- w tym najważniejszą w ujściu do żyły podkolanowej. Częstą przyczyną śródzabiegowch trudności i możliwych powikłań są zmienności jej ujścia: (niskie, wysokie, proksymalne, dystalne czy bezpośrednie) oraz bliskość skórnego czuciowego nerwu łydkowego (nervus suralis).
Widoczne w warstwie podskórnej (lub w głębokiej warstwie skóry właściwej) w różnych okoli- cach kończyny dolnej, tworzące rodzaj sieci - żylaki siatkowate , średnicy od 2 mm do 4 mm (< 4 mm) mogą występować „samodzielnie” lub współistnieć z innymi rodzajami – żylaków najczęściej z teleangiektazjami. Występują w różnym nasileniu nawet ok 80% populacji W przeciwieństwie do pozostałych żylaków nie mają hemodynamicznych połączeń z układem głębokim, przebiegają w wielu kierunkach i nie mają określonego położenia. Występują w różnym nasileniu nawet u ok. 80% populacji. Niezależnie od zastosowanej metody leczenia - najczęściej mini(czy mikro)-flebektomii oraz różnych form skleroterapii – mają duża skłonność do nawrotów. Odgrywają znaczącą rolę w aspekcie kosmetycznym, zwłaszcza przy „cienkiej alabastrowej skórze”.
Liczba żył przeszywających jest zmienna i wynosi od 80 do 150. Jednak jedynie kilka ma znacznie dla powstawania żylaków i innych żylnych patologii. Są to : perforatory Dodda, Huntera i Hacha – na udzie oraz na goleni : Boyda, Shermana, Cocketa, Maya, dołu podkolanowego i przeszywające boczne na goleni, zaś na stopie perforatory Kustera. (Próby zmiany nazewnictwa na takie, aby nie używano eponimów w odniesieniu do w/w nazw nie zostały powszechnie uznane !). Żylaki zależne od niewydolnych żył przeszywających przebiegają głównie prostopadle - są „grube i kruche”, skóra nad nimi jest cienka i przebarwiona. Niewydolność żył przeszywających cechuje obok średnicy > 3,5 mm, brak zastawek, refluks > 500 msek, cylindryczny kształt oraz rozwarty kąt ujścia. Klasyczne leczenie polega na pod- lub nadpowięziowym ich powiązaniu. Nowe rozwiązana obejmują: użycie klejów cyjanoakrylowych, skleroterapii oraz lasera.
4.2 Żylaki siatkowate i teleangiektazje
Trwałe poszerzenia drobnych naczyń krwionośnych umiejscowione najczęściej w skórze kończyn dolnych popularnie nazywamy pajączkami żylnymi (spider veins ).Te małe, nieestetyczne żyłki skupione groniasto , powierzchownie w skórze kończyn dolnych litertura medyczna określa jako : teleangiektazje lub rzadziej jako „ żylakowatość imitująca słońce z promieniami “ (sunburst varicosities). Są jednym z najczęściej występująch niechcianych defektow kosmetycznych u kobiet. Często tworzą dobrze widoczne „ brzydkie “ siateczki. Anatomicznie, teleangiektazje są obwodową częścią układu żył powierzchownych kończyny dolnej. Przyjmując za kryterium szerokość przyjęto następujący podział: teleangiektazje „pajączki żylne“ od 0,1 do 2,0 mm, venulektazje 1,0 - 2,0 mm oraz żyły siatkowate (2,0 - 4,0 mm). Uwzględniając kolor, głębokość oraz średnicę wyróżniamy: angiektazje (szkarlatne, średnicy 0,1-0,4 mm, głębokości 0,4 mm),wenulektazje (granatowe, średnicy 0,1-0,4 mm, głębokości 0,4 mm), venuloangiektazje (purpurowe, głębokości 0,6 mm,0,4-1,0mm) oraz żylaki siatkowate (niebieskie,średnicy 0,6-2,0 mm, głębokosci 0,7 mm). Ze wzlędu na wygłąd wyróżniamy: - liniowe, nie tworzące widocznych połączeń między sobą, umiejscowione są najczęściej na przyśrodkowej powierzchni uda nieco powyżej stawu kolanowego,- drzewkowate (krzaczaste) przypominające konary drzewa, umiejscowione zazwyczaj na bocznej powierzchni uda,- pajączkowate - rozchodzące się promieniście na boki od centralnego punktu i grudkowate rozsiane nierównomiernie. Inny podział wyróżnia: teleagiektazje samoistne (średnica ok. 0,1 mm, kolor szkatrłatny, brak „żyły odżywczej“), izolowane (średnica do 0,4 mm, bez współistniejących żylaków, z centralnie położoną wyraźną żyłą odżywczą) w przebiegu niewydolności żylnej (obecne są inne jej cechy) oraz wtórne. Najbardziej prosty podział obejmuje teleangiektazje: czerwone , niebieskie i mieszane.
Etiologia nie jest dokadnie poznana, to jednak podkreśla się rola czynnika dziedzicznego estrogenów oraz neoangiogenezy na skutek stymulacji angiogenních cytokin. Często współitnieją z celulitem.Większość pacjentów z pajączkami żylnymi nie ma dolegliwości i jedynie względy kosmetyczne kierują ich do lekarza. Niekiedy jednak teleangiektazje mogą być jedynym klinicznym objawem choroby żylnej szczególnie, gdy są umiejscowione w okolicy kostek. Na podstawie własnego doświadczenia klinicznego mogę stwierdzić, że wsród zdrowych kobiet, które zgłosiły się z powodu klinicznie kosmetycznych teleangiektazji (pajączków) – szczegółowe badanie USG/Doppler niewydolność w układzie żył głębokich lub refluks w ujściu udowo-odpiszczelowym czy podkolanowo-strzałkowym.
Leczenie ma objawowy i etetyczny charakter. Najbardziej rozpowszechnioną metodą jest skleroterapia (obliteracja). Najczęściej używanymi są: polidokanol (Aethoxysclerol), sól sodowa siarczanu udekanolu (Sotradecol) zwykle w formie płynu o stężeniu 0,25% a także piany wytwarzanej doraźnie metodą opisaną wg Tesarii (1ml leku plus 4 ml powietrza) oraz ostatnio 75% dextroza (w Polsce bez rejestracji).
Skleroterapię teleangiektazji przeprowadza w pozycji leżącej. Pomocne jest posłużenie się powiększającymi 2 - 3 razy okularami. Wstrzyknięcie środka obliterującego wykonuje się igłami o rozmiarze 0,3 mm 30G (lub 0,23 mm 32 G) i długości 1 - 2 cm. Aby ułatwić wkłucie i zmniejszyć ryzyko przekłucia naczynia,igłę ustawioną ścięciem do góry zgina się delikatnie pod kątem 30 - 45 stopni. Do wstrzyknięć zaleca się używanie strzykawek 1 ml wyposażonych w gumowy tłoczek pozwalający przesuwać go lekko, płynnie w sposób całkowicie kontrolowany. Nie jest konieczne uzyskiwanie wypływu krwi po wkłuciu do pajączka żylnego, albowiem cofanie tłoka może spowodować wykłucie igły ze światła naczynia. Wstrzykiwanie środka obliterującego wykonuje się delikatnie unikając zbyt dużego ciśnienia. Jeżeli igła jest właściwie umieszczona w świetle naczynia, opróżnia się ono z krwi co objawia się to zblednięciem obszaru objętego wstrzyknięciem. Warto się celem opróżnienia z krwi podawać 0,1 ml powietrza (air block) a następnie środek obliterujący do „pustego“ już naczynka (w tej samej strzykawce). Taki sposób postępowania powoduje bezpośrednie działanie środka na ścianę naczynia, lek nie miesza się z krwia co umożliwa podanie mniejszej jego ilości i w mniejszym stężęniu. Nie należy wstrzykiwać więcej niż 0,5 ml środka w jednym miejscu. Po każdym wstrzyknięciu miejsca objęte skleroterapią należy ucisnąć. Uważa się,że w pajączkach żylnych wystarczy zastosowanie zwiniętego gazika przymocowanego elastyczym przylepcem. Wielu autorów, szczególnie w Anglii i Irlandii zaleca dodatkowy ucisk w postaci opaski elastycznej czy pończoch przez 72 godz. po zabiegu. Całość leczenia planuje się na kilka sesji, które przeprowadza się zwykle w odstępach jednomiesięcznych 2-4 tygodniowych. Niedokonałościami obciążającymi metodę są: przebarwienia( hiperpigmentacje), martwica skóry (rzadko) oraz zmiany określane w piśmiennictwie anglojęzycznym mianem "teleangiectatic matting".Inne to odczyny alergiczne miejscowe i ogólne, zakrzepy w małych żyłach powierzchownych. Przebarwienia zdarzają się nawet do 33%. Zastąpienie siateczki sinych żyłek ciemną smugą budzi u chorego niepokój i rozczarowanie. Często przebarwienia są rezultatem uformowania się zakrzepu a w jego następstwie odkładania się w skórze złogów hemosyderyny - co potwierdzono badaniami histologicznymi. Dlatego należy ograniczają możliwość powstania zakrzepu! Są to delikatna technika wykonania zabiegu właściwy dobór środka obliterującego i jego ilość i stężenia, szybkość wstrzykiwania stosowanie ucisku oraz kiedy zachodzi koniecznośc ewakuacja we właściwym czasie płynnych skrzeplin (gruba igła 1,2mm czy czubek ostrza 11). Jeżeli dojdzie już do powstania tego rodzaju „niekorzystnego objawu ubocznego“ wskazane jest sześciomiesięczna postawa wyczekująca, gdyż nierzadko mogą one samoistnie zaniknąć lub stopień ich zmniejszenia stanie się dla pacienta „ do przyjęcia“.W leczeniu przebarwień nie zaleca się stosowania środków wybielających, ponieważ ich dobra skuteczność w odniesieniu do melaniny nie potwierdza się. Martwica skóry występuje po obliteracji pajączków żylnych rzadko i zazwyczaj jest następstwem niezamierzonego podania środka obliterującego poza naczynie. Pierwszym ratunkiem jest podanie podskórne w okolicę 1-2 ml 0,25-0,5% lidokainy. Jeśli powstanie owrzodzenie to nie przekracza ono 7 mm w największym wymiarze, goi się przez ziarninowanie i zwykle po 6 tygodniach może pozostać niewielka lekko odbarwionej blizn. Terminem "teleangiectatic matting" określane jest powstanie siateczki końcowych, czerwonych teleangiektazji o średnicy mniejszej niż 0,2 mm,które mogą wystąpić dookoła obszarów wcześniej obliterowanych pajączków. Częstość występowania ocenia się na około 5%. Etiologia jest nieznana. Jednak wielu autorów uważa,iż jest to następstwo stosowania silnych środków obliterujących, większych ich stężeń oraz wstrzykiwania środka pod Znacznym ciśnieniem w dużej ilości. Uważa się, że takie czynniki jak otyłość, stosowanie leków hormonalnych w trakcie skleroterapii,długi czas trwania pajączków żylnych, pozytywny wywiad rodzinny a także „zbyt duża ilość leku podana pod zbyt dużym ciśnieniem zwiększają ryzyko wystąpienia "teleangiectatic matting".Leczenie stwarza poważne trudności. Często po szeciu miesiącach z miana ulega istotnemu „samowyleczeniu“, czasem skuteczna jest laseroterpia przezskórna. Reakcje alergiczne po skleroterapii pajączków żylnych mają zazwyczaj przebieg łagodny i występują rzadko. Skleroterapia chociaż pozornie łatwa ,wymaga dużego doswiadczenia – wybór leku :jego ilości ,kierunek podania ,ilość powietrza ,stopień i czas ucisku po wstrzyknięciu i przede wszystkim forma podania płyn czy (piana 1:4). Metodą alternatywną jest przeskórna olbilteracja laserowa. Wykorzystuje się absobcję energii przez hemoglobinę erytrocytów. Powstaje ona w wyniku działania fali o długości 532-1064 nm.Wzrost ciepła ponad 40 stop.C powoduje denaturację i włoknienie ścianki naczynia. W uzyciu jest karzę urzadzenie lączące laser o dlugosci fali 900nm z energią prądem wysokiej czeęstoliwosci. Jest to tzw, synergia optyczna elektoopical energy (ELOS). Ma wywoływać przy sumarycznie mniejszej podanej miejscowo energii lepszy efekt kosmetyczny. Optymiści oceniają skutecznośc laeroterapii do 80% - inni podkreślją liczne powiklania zależnie od miejscowych „oparzeń“. Elekrokoagulacja z użyciem pojedyńczej igły (czy dwubiegunowej wg metody Wilmena) w odniesieniu do zmian na kończynach dolnych – nie już praktycznie stosowana z powodu bolesności i częstych powikłań w postaci „blizenek“. Ostatnio z dużym powodzeniem do zamykania teleangietazji stosuję się falę wysokiej częstliwości radiowej. Energia skupiana jest na zakończeniu mikroigły, która jest wkłuwana do naczynka co 1-2 mm. Metoda jest coraz szerzej stosowana a jej dobra wyniki potwierdzają także osobiste doświaczenia Autora (zwłaszcza w odniesieniu do telaeangiektazji czerwonych). Najnowszą hybrydową metodę leczenia teleangietazji Cryo-Laser and Cryo-Sclerotherapy (CLaCS) przedtawiono w rozdziale 6.3. Postępowania hybrydowe. (15,19,25
5. Współczesne metody leczenia
Metody chirurgiczne często nazywane „otwartymi” polegają na: usunięcie żyły odpiszczelowej lub/i odstrzałkowej oraz zabiegi pozostawiające ją pozostawiające. Są to: wysokie podwiązanie żyły odpiszczelowej (krossektomia), różne odmiany miejscowego wycięcia żylaków - flebektomii (w tym : TIPP - Transilluminated Powered Phlebectomy, TriVex -Transilluminated Varices Excision) oraz CHIVA (Ambulatory Conservative Hemodynamic Management of Varicose Veins) i ASVAL (Ambulatory Selective Varicose Vein Ablation under Local Anesthesia).
Zabiegi ablacyjne (zamykające światło żył) możemy podzielić na : termiczne EVLT (Endovenous Laser Treatment), RF (Radiofrequency), SVS (Steam Vein Sclerosis) z konieczną tumescencją oraz nietermiczne (bez tumescencji) skleroterapię, skleroterapię pianą, Sclerosafe, V-block metody mechaniczno-chemiczne (MOCA Mechanical Occlusive Chemical Ablation), kleje cyjanokrylowe.
5.1. Sposoby usuwania niewydolnych pni żylnych i żylaków
Klasyczna operacja tzw. stripping żyły odpiszczelowej lub/i odstrzałkowej z miniflebektomią stała się standardem postępowania w leczeniu żylaków od ponad wieku (1905 William Babcock). Tzw. „długi” stripping żyły odpiszczelowej od kostki wewnętrznej do pachwiny pozostaje nadal najczęściej wykonywanym - jedynym (obok flebektomii) refundowanym w Polsce przez NFZ postępowaniem zabiegowym w leczeniu żylaków. W roku 2016 wg danych NFZ wykonano tych operacji ponad 54 000. Jednakże względnie częste uszkodzenia sąsiadującego w odcinku obwodowym żyły odpiszczelowej czuciowego nerwu udowo-goleniowego (nervus saphenus) podczas strippingu spowodowały, iż zakres usuwania żyły odpiszczelowej został ograniczony i coraz częściej wykonywany jest tzw. „stripping krótki” (od pachwiny do 1/3 bliższej goleni). Inni autorzy zalecają , że kiedy konieczny jest stripping całej ŻO (Hach IV) to wykonać go w dwóch etapach. Dodatkowe cięcie w „połowie jej długości” w 1/3 bliższej goleni pod stawem kolanowym – co pozwala na uniknięcie usuwania całej masy ŻO przez jedno małe cięcie nad kostką. Postępowanie takie zmniejsza ryzyko niezamierzonego usunięcia obwodowej części nerwu udowo – goleniowego. Chciałbym bardzo mocno podkreślić, że obecnie wykonywany stripping powinien być jest wspomagany badaniem USG/Doppler wykonywanym bezpośrednio przed operacją i „monitorowany” na stole operacyjnym (zdecydowanie najkorzystniej przez samego operującego). Postępowanie takie umożliwia dokładnie oznaczenie zmian chorobowych (tzw. „mapowanie’) połączeń żyły odpiszczelowej lub/i odstrzałkowej z układem żył głębokich kończyny oraz wykluczenie anomalii anatomicznych takich, jak np. podwójna ŻO. Ważne jest oznaczenia miejsca SFJ (Safeno-Femoral Junction) - ujścia żyły odpiszczelowej – co umożliwia wykonanie „celowanego” cięcie do krossektomii. Podwiązywanie wszystkich bocznic (3-5) nie jest konieczne a jedynie tylko tych niewydolnych (dodatkowych), które można oznaczyć ultrasonograficznie. Możliwe jest także wykonanie safenektomii po tumescencji która zapewnia zmniejszenie traumatyzacji tkanek i pooperacyjnych krwiaków (obkurczenie naczyń). Zdecydowanie mniej traumatyzujące jest przeprowadzenie strippingu sposobem inwaginacji wg van der Stricha, podczas którego usuwana żyła jest zwijana do wewnątrz jej światła. Mniej uszkadzający otaczające tkanki jest kriostripping, polegający na wprowadzeniu do światła żyły odpiszczelowej w kierunku dystalnym kriosondy z „końcówką przymrażającą” (-85oC) i usunięciu tak ufiksowanej żyły dogłowowo. Może, być także wykorzystywany do usuwania żylaków pozapniowych. Jeszcze inną odmianą jest PIN- strippping, który polega na selektywnym dołączeniu miniflebektomii dla podwiązania dużych bocznic żyły odpiszczelowej. Współczesny stripping żyły odpiszczelowej po powszechnym wprowadzeniu USG zmienił się radykalnie i przy nadal wysokiej skuteczności nie obciążają go opisywane uprzednio częste powikłania tramatyzujące takie, jak krwiaki, zaburzenia czucia czy liczne cięcia.Przeciwskazania do operacyjnego usunięcia żyły odpiszczelowej obejmują: bark (niedrożności) żylnego układu głębokiego, niedrożność żyły odpiszczelowej uniemożliwiająca wprowadzenie sondy, znacznego stopnie niedokrwienie kończyn dolnych, wcześniejsze operowanie w okolicy pachwiny (możliwe uszkodzenie innych naczyń czy limfotok). Przy reoperacji nawrotowych żylaków wymagających cięcia w pachwinie wykazano aż 40% - powikłań w ranie.
Operacje z zachowaniem żyły odpiszczelowej obejmują: CHIVA (Ambulatory Conservative Hemodynamic Management of Varicose Veins) oraz ASVAL (Ambulatory Selective Varicose Vein Ablation under Local Anesthesia). CHIVA to metoda hemodynamicznego leczenia żylaków wykonywana jest w znieczuleniu miejscowym. Polega na przecięciu żył w celu zmiany kierunku przepływu krwi, eliminacji refluksu i odbarczenia niewydolnych żył powierzchownych. Cechuje ją małoinwazyjność oraz dobry efekt kosmetyczny. Zarezerwowana jest raczej dla określonych typów żylaków; nie nadaje się do leczenia małych zmian żylakowych, natomiast przy bardzo dużych może spowodować powikłania zakrzepowe. Dobre wyniki kliniczne i kosmetyczne osiągane są w ośrodkach z dużym doświadczeniem w jej stosowaniu. W jednym z badań w odniesieniu do żylaków nawrotowych metoda lepiej wypada niż stripping 18% versus 35% ASVAL (Ambulatory Selective Varicose Vein Ablation under Local Anesthesia) zakłada usunięcie dopływów niewydolnej żyły odpiszczelowej, bez jej usuwania. Po operacji dochodzi do normalizacji przepływu w żyle odpiszczelowej i eliminacji refluksu. Metoda wg jej Autora przynosi poprawę kliniczną u 78%, a nawrót w 11.5%. Zwraca uwagę, że zarówno CHIVA jak i ASVAL poza Francją nie są praktycznie stosowane. Warto wspomnieć o rzadko stosowanej „podświetlanej, wspomaganej mechanicznie flebektomii”, TIPP (Trans Illuminated Powerem Phlebectomy) lub TriVex (Transilluminated Variced Excision). Opiera się ona na znieczuleniu nasiękowym oraz podświetlaniu żył za pomocą cienkiego, wprowadzonego podskórnie światłowodu, przez co stają się one widoczne dla chirurga, który poprzez mechaniczny dyssektor z ruchomym ostrzem rozkawałkowuje je, a następnie odsysa. W porównaniu z tradycyjną flebektomią znacząca różnica dotyczy liczby cięć koniecznych do przeprowadzenia flebektomii (56 razy mniej). Zabieg trwa krócej a technika TriVex jest równie bezpieczna pod względem liczby powikłań i nawrotów żylaków po zabiegu [6]. Mimo ciekawych nowych technik chirurgii otwartej („przezskórnej”) znaczny postęp technologiczny jaki osiągnięto w ostatnich latach pozwolił na stworzenie wewnątrznaczyniowych metod leczenia przewlekłej niewydolności żylnej. Minimalna inwazyjność, dobre efekty kliniczne i kosmetyczne, bez potrzeby znieczulenia ogólnego/przewodowego, szybki powrót do aktywności stawiają te metody nad klasycznymi.(5,7,12,13,14,17,)
5.2. Metody zamykania (ablacji) niewydolnych pni żylnych i żylaków
5.2.1. Termiczne
Stosowane współcześnie metody termicznej ablacji obejmują: wykorzystanie cieplnej energii laserowej, fal wysokiej częstotliwości radiowej oraz pary wodnej. . Powodują one uszkodzenie śródbłonka żylnego z następowym zamknięciem jego światła i w wyniku zwłóknieniem. Możliwość operacji wiązką lasera EVLT (Endovenous Laser Treatment) została po raz pierwszy zasygnalizowana przez Puglisi’ego w 1989 roku. Ale dopiero po 10 latach w 1999 roku użyto lasera w leczeniu żylaków (Bone i wsp.) . Użycie fal wysokiej częstotliwości radiowej (RF) do ablacji żyły odpiszczelowej (Radiofrequency Ablation) zostało dopuszczone w 1999 roku przez FDA, natomiast pierwsze publikacje miały miejsce w 2000 roku. Wykorzystanie pary wodnej SVS (steam vein sclerosis) opublikował jej twórca Rene Milleret w 2009 roku. Pierwsza analizę kliniczną 40 chorych leczonych EVLT przedstawiono w 2001 roku (Navarro i wsp.) w miejscowym znieczuleniu okołożylnym, donosząc o 100% całkowitej ablacji żyły - bez istotnych powikłań po średnim 4,2 miesięcznym okresie obserwacji.
Technika i przebieg ablacji pni żylnych metodami EVLT, RFA, czy SVS są w zasadzie podobne. Podstawą jest nakłucie żyły odpiszczelowej kaniulą żylną pod kontrolą USG w okolicy 1/3 proksymalnej goleni. Niektórzy wykonują zamiast nakłucia „miniwenesekcje”. Ablacja zazwyczaj ogranicza się do odcinka GSV 1/3 proksymalna goleni - pachwina ze względu na możliwość uszkodzenia nerwu udowo-goleniowego, który w odcinku goleniowym sąsiaduje z żyłą odpiszczelową. Kolejnym etapem jest wprowadzenie cewnika i pozycjonowanie jego końca ok. 1cm poniżej odejścia żyły nadbrzusznej powierzchownej lub ok. 2 cm od połączenia odpiszczelowo-udowego. Następnie, w pozycji Trendelenburga wykonywana jest tumescencja, czyli miejscowe znieczulenie nasiękowe skóry i warstwy podskórnej za pomocą dużych objętości 300 a nawet 500 ml bardzo rozcieńczonych roztworów środków znieczulających zobojętnionych dwuwęglanem sodu (roztwór Kleina : 0.05% - 0.15% lidokaina + 108.4% NaHCO3 10-20 ml ) z dodatkiem 1:1 000 000- 1: 2 000 000 adrenaliny) pod kontrolą USG. Jest to ważny etap zabiegu, który ma na celu nie tylko znieczulenie i ochronę otaczających tkanek przed wysoką temperaturą, ale poprzez ucisk żyły i zmniejszenie jej średnicy zapewnia lepszy kontakt ściany żyły ze cewnikiem doprowadzającym energię cieplną (EVLA, RF, SVS). Ablacja żyły następuje wraz z wycofywaniem cewnika z daną prędkością, w zależności od metody i średnicy żyły aż do miejsca wkłucia. W końcowym etapie wykonywane jest badanie USG mające na celu potwierdzenie zamknięcia żyły. W EVLT stosuje się obecnie przy najczęściej używanych światłowodach o długości fali 1470 nm i końcówkach dwupierścieniowych lub sferycznych i szerokości GSV w pozycji stojącej od 70J (na udzie) do 40J (w bliższej części goleni) na 1 cm zamykanej żyły. Chorym zaleca się „prawie zawsze” kompresjoterapię w postaci pończoch uciskowych II stopnia ucisku (20-30 mmHg) przez co najmniej kilka dni (niektórzy zalecają 2 a nawet 4 tyg.).
Powikłania można je podzielić na śród - i pooperacyjne. Do ogólnych śródoperacyjnych zdarzeń niepożądanych, które mogą wystąpić należą: zaburzenia rytmu serca, reakcje wazowagalne często zależne od tumescencji. Trudności techniczne obejmują kłopoty z uzyskaniem dostępu do żyły, przeprowadzeniem prowadnika i światłowodu, oraz odpowiednie jego pozycjonowanie w żyle odpiszczelowej zwłaszcza w odniesieniu do jej ujścia. Pooperacyjne powikłania wyrażają krwiaki, bóle, parestezję, oparzenie skóry, zakrzepowe zapalenie żył powierzchniowych. Przy stosowanych obecnie laserach o długości fali 1470 nm (wysokimi powinowactwie do wody) i włóknach z końcówką sferyczną (lub dwupierścieniową) powikłania występują zdecydowanie rzadziej. Ewentualne zaburzenia czucia czy krwiaki są zdecydowania mniej nasilone i mają łagodniejszy przebieg. Opisywano, że wskaźnik występowania parestezji jest odwrotnie proporcjonalny do doświadczenia jakie posiada lekarz w z zakresie tumescencji. Osobnego szerszego omówienia wymaga stan, kiedy po ablacji termicznej (najczęściej), ale także chemicznej czy mechaniczno-chemicznej obserwuje się w badaniu USG/Doppler „rozszerzenie skrzepliny” dogłowowo od miejsca rozpoczęcia ablacji żyły odpiszczelowe tj., 2 cm od ujścia do żyły udowej. Stan taki jest określany od 2008 roku jako Postablatation Superficial Thrombus Extension (PASTE). Najlepiej poznaną, postacią PASTE (- 90%!) związaną z EVLT jest rozpoznawany we wczesnym okresie pooperacyjnym podczas kontrolnego badania ultrasonograficznego jest EHIT, czyli Endothermal Heat Induced Thrombosis. Podział EHIT obejmuje: I-zakrzepica żylna nie rozciąga się do układu głębokiego, II- nieokluzyjna roszerzająca się do układu głębokiego zamykając żyłę udową obejmując 25% - 50 %, III- nieokluzyjna roszerzająca się do układu głębokiego na 50%-90%, IV- zamknięcie światła żyły udowej przez wpuklającą się skrzepliną od żyły odpiszczelowej. Stopień III i IV wymagają stosowania heparyndronocząsteczkowych w dawkach leczniczych.
Po EVLT może wystąpić rekanalizacja żyły, która ma zwykle przebieg bezobjawowy aż do jej wykrycia w kontrolnym badaniu USG/Doppler i stwarza warunki do wystąpienia żylaków nawrotowych. Bardzo często nie jest ona jednak bezpośrednio związana z ich wystąpieniem. Wg wielu autorów jej wykrycie służy (nie do końca słusznie) do oceny skuteczności zastosowanej metody leczenia niewydolności żylnej (EVLT, RF, SVS czy NTNT). Po wystąpieniu rekanalizacji możliwe są: zarówno jest okluzja żyły, jak nie wystąpienie żylaków. Wg wytycznych amerykańskiego forum żylnego (AVF) EVLT żyły odpiszczelowej ma rekomendację 1A (silny stopień i wysoka siła dowodów). Kierunki rozwoju techniki EVLA dążą do zmniejszenia traumatyzacji tkanek i zwiększenia jej skuteczności w wynikach odległych. Zastosowanie fali o długości 1940 nm wykazując jeszcze większe niż fala 1470 nm powinowactwo do wody a co za tym idzie - do tkanek tworzących ścianę żylną od strony jej światła. Stwarza to możliwość zmniejszenia uwalnianej j energii na 1 cm powodując mniejszy odczyn okołożylny i możliwe miejscowe „niedokonałości“ (zgrubienia, przebarwienia). Mniejszy jest wówczas zakres tumescencji, albo nawet możliwej jest odstąpienie o jej wykonania - czemu jestem osobiście przeciwny. Prezentowana w ostatních doniesieniach zjazdowych laserowa krossektomia polegająca na umiejszeniu końcówki dwuringowego światłowodu (długość fali 1470nm) w ujściu żyły odpiszczelowej(!) - ma zapobiegać nawrotom żylaków z dorzecza żyły odpiszczelowej dodatkowej przedniej oraz powstawaniu wtórnego refluksu.(2,3,6,8,12,14,16,19,24,29,30)
5.2.2. Metody nietermiczne
Ich zaletami są: minimalne uszkodzenie skóry i nerwów, (szczególnie ważne przy zmianach w okolicy 1/3 dalszej goleni), ograniczenie liczby nakłuć potrzebnych do tumescencji i możliwych krwiaków oraz zdecydowanie mniejsze koszty (ponieważ nie wymagają zakupu generatorów energii cieplnej) Podobnie jak metody termiczne wszystkie NTNT mogą być wykonywane ambulatoryjnie w niecałą godzinę. Chorzy mogą szybko powrócić do normalnej aktywności. NTNT zapewniają podobną skuteczności, bezpieczeństwo i wyniki kliniczne. Wszystkie metody usuwając żylaki znacząco poprawiają jakość życia (QoL).
Skleroterapia (sclerotherapy) z języka greckiego oznacza stwardnienie (zwłóknienie, szkliwienie). Jej łacińskim odpowiednikiem jest określenie obliteracja (obliteration), tj.,zanikanie światła przewodów („zarastanie”).
Tak naprawdę to nie wiadomo jak dawno zauważono, że po przebytym zapaleniu żylaków ulegają one zmniejszeniu lub „znikają" wskutek zarastania ich światła. Nie wiadomo kiedy powstał pomysł leczenia żylaków wywołaniem kontrolowanego zapalenia przez wstrzyknięcie do ich światła drażniących środków chemicznych. Możliwe, że ważną rolę odegrał przypadek. Dokumentowane początki skleroterapii żylaków kończyn dolnych, chyba „nie w pełni wówczas zamierzonej" sięgają ponad 350 lat. W 1667 roku niemiecki lekarz wojskowy Johann Sigismund Eisholtz (1623-1688) wstrzyknął do "żyły położonej nad wrzodem" napar z liścia babki lancetowatej – powodują zapalenie żyły i wyleczenie wrzodu. Przełomem w stosowaniu metody było wynalezienie w 1830 roku strzykawki przez francuskiego ortopedę z Lyonu Charlesa Gabriela Pravaza (1791-1853) i zastosowanie do wstrzykiwania do żylaków 30% roztworu chlorku żelaza W następnych latach wprowadzano do obliteracji (i większości zarzucano po kilku latach) liczne środki chemiczne. Duża ich różnorodność dowodziła, że żaden nie spełniał oczekiwań. Idealny środek powinien działać wybiórczo na śródbłonek żyły, wstrzyknięty poza nią nie uszkadzać tkanek, być skuteczny w małej dawce, nietoksyczny, nie wywoływać reakcji uczuleniowych miejscowych i ogólnych, niebolesny podczas wstrzykiwania, wywoływać małe odczyny około żylne , być tani i nie powodować przebarwień skóry. Aktualnie jako leki do skleroterapii najczęjczęsciej stosowane są detergenty (estry kwasu siarkowego z wyższymi alkoholami), tj., polidokanol (Aethoxysclerol) i sól sodowa siarczanu udekanolu (Sotradecol STD) w stężeniach 1%do 3,0%.
Przyjmując pewne uproszczenia można wyróżnić trzy szkoły skleroterapii żylaków kończyn dolnych: francuską, szwajcarską irlandzką. Francuz Raymound Tournay (1893-1981) podkreśla, że "najważniejsze jest stężenie środka obliterującego nie w strzykawce, a bezpośrednio w żylaku". Istotą jest nakłucie i wstrzykiwanie środka u chorego leżącego poziomo do "prawie pustego" żylaka. Uzyskuje się dzięki temu wysokie stężenie środka przy długim bezpośrednim czasie jego działania na ścianę naczynia. Autor zaleca rozpoczynanie leczenia „od góry do dołu”. Sigg (szkoła szwajcarska) zaleca z kolei postepowanie odwrotne od żylaków umiejscowionych obwodowo w kierunku proksymalnym „do Wkłucie samej igły (bez strzykawki) następuje w pozycji stojącej chorego i po częściowym opróżnieniu krwi chory zmienia pozycję na leżącą z uniesieniem kończyny dolnej o ok. 30 stopni. Następnie łączy się igłę ze strzykawką zawierającą do ok 1 ml środka obliterującego + ok. 0,5 ml powietrza i wstrzykuje się tak, aby środek obliterujący był poprzedzany przez powietrze. Blok powietrzny (air block) opróżnia żyłę z krwi i stwarza warunki do bezpośredniego oddziaływania środka obliterującego na ścianę naczynia. (Sama technika air- block dla zapewnienia „pustej żyły” przed podaniem „sklerozantu” został opisana w 1944 roku przez Orbacha). Z kolei Irlandczyk William George Fegan (1921-2007, ponad 100 000 skleroterapii !) zwraca uwagę na konieczność w pierwszym etapie niewydolnych obliteracji żył przeszywających ponieważ są one przyczyną powstawania niewydolności żyły odpiszczelowej (i jej zastawek) co ma decydujące znaczenie w patologii żylaków. Istotą skleroterapii jest wywołanie chemicznego, jałowego, ”kontrolowanego”, odcinkowego stanu zapalnego patologicznie zmienionej żyły po którym następuje jej włóknienie zwyrodnienie szkliste i zanik. Skleroterapia może być wykonywana bezpośrednio pod kontrolą wzroku przy użyciu strzykawki, z wykorzystaniem wenflonu czy różnej długości cewników. Przy zamykaniu niewydolnych pni żylnych (GSC, SSV) czy większych bocznic wysoce wskazane jest wykonywanie zabiegu pod kontrolą USG (USG- Guided Scleroterapy). W ostatnich latach dominuje wstrzykiwanie sklerozantu w formie piany (niesłuszna nazwa to pianka) – którą wytwarza się doraźnie metodą „dwóch strzykawek” wg Tessari i przygotowuje się dorażnie tuż przed wstrzyknięciem (1 ml leku mieszamy z 4 ml powietrza). Wysoce skuteczne przy żylakach pniowych jest wykorzystanie tumescencji – Tumescent Assited Sclerotherapy (TAS). Zapewnia ona zmniejszenie leczonej żyły, co za tym idzie zmniejszenie ilości piany i lepszy jej kontakt ze ścianą żyły. Skuteczność Catheter – directed Foam Sclerotherapy CDFS + TAS jest porównywalna z innymi metodami. Pomocne w zabiegach skleroterapii są różne formy podświetlaczy. Wg European Guidelines for Sclerotherapy in Chronic Venous Disorders (2014) metoda jest zalecana we wszystkich typach żylaków. Siła rekomendacji dla niewydolnych GSV i SSV, żylaków siatkowatych oraz teleangiektazji wynosi 1A (!) a dla pozostałych 1B. Metoda jest pozornie prosta i dostępna dla każdego lekarza. Jednak jej skuteczność i bezpieczeństwo zależą od bardzo wielu indywidualnych umiejętności wykonującego zabieg, których nabywa się wraz doświadczeniem. Ostateczny wynik zależy nie tylko właściwie dobranych wskazań, ale i od licznych technicznych szczegółów wykonania takich jak: ilość i stężenie leku w odniesieniu do danego naczynia, szybkości i kierunku wstrzykiwania, opróżnienia żyły prze wstrzykiwaniem, precyzyjnego podania do światła czy stosowania po zabiegu właściwej kompersjoterapii. PEM (Polidokanol Endovenous Microfoam) to skleroterapia pianą wykorzystująca system Vatithena wytwarzający „specjalną mikropiane”, która powstaje na bazie mieszaniny O2: CO2 (65% :35%) przy 1% udziale azotu. Mają ją cechować większa stabilność i duża dyspersja zapewniające lepsze przyleganie do śródbłonka ściany żylnej.
System wytwarza pęcherzyki wielkość < 500µm co ma powodować wolniejszy czas degradacji i dłuższy czas działania na ścianę żyły. Najnowszym rozwiązaniem technicznym skleroterapii jest system dwóch strzykawek połączonych z jednym wprowadzonym do żyły mikrocewnikiem (ScleroSafe). System pozwala na jednoczesne odessanie krwi z żylaka i podawanie sklerozantu w formie piany, co umożliwia bezpośrednie jego działanie na ścianę „prawie” pustej żyły. Fakt ten pozwala na użycie mniejszej ilości leku, minimalizację powstanie okołożylnego odczynu zapalnego wewnątrzżylnego zakrzepu i powstawanie przebarwień. Największą zaletą skleroterapii jest możliwość jej zastosowania w krętych pojedynczych żylakach i splotach żylakowych, kiedy do ich światła nie można wprowadzić żadnej sondy tj., mechanicznej, laserowej czy wytwarzającej RF, parę wodną, MOCA czy klej. Miniflebektomia jest wówczas czasochłonna i nie zawsze kosmetycznie idealna a możliwy do wykonania podskórny kriostripping często jest obarczony dużymi krwiakami. Skleroterapia (piana) jest powszechnie stosowana jako metoda uzupełniająca po ablacji czy usunięciu żyły odpiszczelowej.
Metodami łączącymi dwa sposoby uszkadzającego działania na wewnętrzną ścianę żyły: chemiczny (skleroterapia), które nie wykorzystują energii cieplnej i nie wymagają znieczulenia tumescencyjnego są systemy mechaniczno-chemicznej ablacji (MOCA Mechano-Chemical- Ablation) - ClariVein, Flebogrif. Zaliczane są one do tzw. NTNT- non-tumescent non-thermal method. W systemie Clarivein (pierwsze zastosowania w 2009) mechaniczne uszkodzenie śródbłonka niewydolnej żyły następuje przez cienki koniec cewnika obrotowego (3500/min. Jednoczesne zostaje rozpylony polidokanol lub STD, który penetruje do uszkodzonego śródbłonka i powoduje powstanie wewnątrz ściany żylnej bliznowacenie i ostatecznie prowadząc do jej zamknięcia. Wykazano, że MOCA wiąże się z mniejszym bólem pooperacyjnym i szybszym powrotem do normalnej aktywności życiowej. Na podobnej zasadzie łączącej działanie mechaniczne i chemiczne - działa system Flebogrif oryginalny produkt polskiej firmy Balton. Urządzenie ma budowę mniej skomplikowaną, obsługiwanie jest proste a wyniki uzyskiwane przy jego zastosowaniu podobne do innych NTNT. Obie metody obok usunięcia żylaków przyczyniają się do poprawy jakości życia.
Do metod NTNT należy wykorzystanie do ablacji wewnątrzżylnej głównie żyły odpiszczelowej klejów cyjanoakrylowych, które jako kleje tkankowe były wykorzystywane do tamowania krwawienia z narządów miąższowych od lat siedemdziesiątych ubiegłego wieku. Metoda klejenia – „obliteration by polimerization” niewydolnych pni żylnych w zdaniem jej twórców nie wymaga także w okresie pooperacyjnym kompresjoterapii. Pierwszy w 2011 roku pojawił się amery- kański system VenaSeal. N-butylo-cyjanoakryl (NBCA) polimeryzując śródżylnie zapoczątkowując proces szybkiego klejenia „ściany do ściany” powstania cienkiej błony (która ulega następnie hydrolizie) i zamknięcia naczynia. NBCA – jest także skuteczny w zamykaniu niewydolnych żył przeszywających. Ostatnio na świecie i w Polsce coraz większą popularność zdobywa drugi system wykorzystujący klej cyjanoakrylowy podukowany w Turcji - Venex (w wersji VeinOff ) może być wykorzystywany do bocznych odgałęzień żylnych(1,18
Do metod NTNT należy dedykowany do niewydolnej żyły odpiszczelowej wprowadzany ostatnio najnowszy system V-Block. Metoda składa się z dwóch elementów. Okludera implantowanego 2 cm obwodowo od ujścia żyły odpiszczelowej do udowej. Jest on zbudowany z nitinolu pokrytego politetrafluoroetylenem (PTFE) w kształcie koszyka, który ma zapewniać z jednej strony blokadę SFJ z drugiej zdecydowanie zmniejszać możliwe dostanie się piany do układu głębokiego. Drugim elementem jest analogicznie jak w ScleroSafe . System dwóch strzykawek, który pozwala na jednoczasowe opróżnianie żyły z krwi i podanie sklerozantu w formie piany do „pustej” i zapadniętej żyły.
Warunkami koniecznych MOCA ,V-Block i CA są: sprawne korzystanie ze śródoperacyjnego obrazownia USG oraz przeprowadzenie prowadnika i następnie cewników przez niewydolne pnie żylne (27).
Na etapie pierwszych doświadczeń klinicznych jest zastosowanie „zewnętrznej plastyki” niewydolnej zastawki żylnej pnie żylnego przed okołożylne podanie 2% roztworu kwasu hialuronowego (11).
Ostatnim pomysłem do leczenia żylaków (Charing Cross 2019, UIP 2019) jest wykorzystanie fali ultradźwiękowej (Obermayer AF: „HIFU - High-Intensity Focused Ultrasound). Metoda reklamowana jako: „no knife, no needle, no catheter, no anaesthesia” - jest obecnie jeszcze na etapie badań klinicznych. Niewątpliwym ograniczeniem będą bardzo wysokie koszty generatora.
Wydaje się, że metody NTNT są przyszłościową alternatywą dla technik TT Nie wymagają tumescencji, która wydłuża czas zabiegu, może powodować krwiaki w miejscach podskórnego wkłuwania i niekiedy wywołuje niekorzystne krążeniowe reakcje ogólne (ponieważ płyn zawiera adrenalinę i lidokainę).Uważam, że lekarz zajmujący się leczeniem żylaków powinien opanować dwie metody. Jedną TT i drugą NTNT. Metodami TT powinny być leczone niewydolna żyłą odpiszczelowa na udzie (max. do 1/3 bliższej goleni), o średnicy 10-12 mm oraz zrekanizowane. Ważny jest także aspekt ekonomiczny NTNT są tańsze W zmianach obwodowych od stawu kolanowego zwłaszcza w zawansowanej chorobie żylnej C5,C6 (kiedy trudno jest wykonać tumescencję) – lepiej jest zastosować NTNT.
Oceniając wyniki leczenia żylaków kończyn dolnych obok usunięcia niewydolnych pni żylnych i żylaków coraz częściej zwraca się uwagę na pytania o jakość życia podczas po leczeniu zabiegowym. Problem QoL jest podnoszony nie tylko przez chorych, ale także przez lekarzy oraz instytucje „płacących za usługi” medyczne(9,28).
5.3. Postępowanie hybrydowe
Upraszczając, to celem leczenia żylaków kończyn dolnych jest: trwałe zniesienie nadciśnienia żylnego w układzie powierzchownym kończyny dolnej Usunięcie niewydolnych pni żylnych, perforatorów oraz żylaków przy akceptowalnym od strony estetycznej wyniku. Oczekiwania chorego obejmują: całkowite usunięcie dolegliwości („raz i na zawsze”) oraz „poprawę urody”. Oczywiście szybko, skutecznie ramach i w powszechnego ubezpieczenia (NFZ). Uwzględniając, że każdy obraz (kliniczny i ultrasonograficzny) choroby żylakowej jest inny i że rożne są: stopień zaawansowania, czas trwania typy żylaków, (pniowe, pozapniowe, siatkowate, teleangiektazje, pierwotne, wtórne, nawrotowe) – należy zdecydowanie stwierdzić, że nie ma jednej, jedynej metody uniwersalnej eliminującej 100% możliwych do usunięcia zmian. Istotą jest jednoczasowe (lub odroczone) kojarzenie metod np. ablacja żyły odpiszczelowej EVLT plus skleroterapia czy miniflebektomia. Takiego postępownia „hybrydowego” wymaga około 70% leczonych kończyn. Zadania na temat postępownia jednoczasowego czy odroczonego są podzielone. Jedni zaleceją postepowanie jednoczasowych (one sitting procedure). Inni stoją na stanowisku, że po wyłączeniu niewydolnej żyły odpiszczelowej po 3-6 miesiącach około 60% zmian żylakowych „znika ” albo ulega istotnemu zmniejszeniu. Najnowszy przykładem postepowania hybrydowego jest metoda Cryo-Laser and Cryo-Sclerotherapy (CLaCS) składająca się z przezskórnego lasera (Nd:YAG 1064 nm), skleroterpii 75% dekstrozą (w Polsce brak rejestracji) przy równoczesnym chłodzenie skóry (-20oC) a wszystko pod kontrolą specjalnego podświetlacza -Veinviewer.
6. Kompresjoterapia
7. Farmakoterapia
W ostatnich latach pacjenci (chorzy lub zagrożeni chorobą), farmaceuci, lekarze rodzinni specjaliści zajmujący się leczeniem chorób układu są żylnego zasypywani są licznymi informacjami o wprowadzeniu do postępowania leczniczego nowych farmaceutyków doustnych (tj. substancji wyprodukowanych przez przemysł farmaceutyczny). Mają one działać objawowo lub/i przyczynowo, profilaktycznie lub/i leczniczo samodzielnie lub w skojarzeniu z innym postępowaniem terapeutycznym. Liczba dostępnych w polskich aptekach farmaceutyków o działaniu flebotropowym (venoaktywnym) wynosi obecnie ponad 25. Warto przypomnieć, że chociaż są one względnie szeroko stosowane w Europie i poparte są wartościowymi badaniami (zwłaszcza doświadczalnymi) – jak np. mikronizowana oczyszczona frakcja flawonowa (MPFF) to cała ta grupa nie znalazła uznania w Food and Drug Administration (FDA) i nadal nie są zalecane do stosowania na terenie Stanów Zjednoczonych. Są wśród nich zarówno preparaty oryginalne jak i generyki, zawierają jedną lub kilka (nawet >3) substancji czynnych. Często w Aptece w jednym miejscu sąsiadują leki i suplemety diety. Pierwsze podlegają ustawie Prawo farmaceutyczne (Dz.U. 2008 nr 45 poz.271 z późniejszymi zmianami – ostatnimi z 30.03.2015r.) a drugie zupełnie innej ustawie O bezpieczeństwie żywności i żywienia (Dz.U. 2006 nr 171 poz.1225 – z późniejszymi zmianami – ostatnimi z 30.04.2015r.).
Produkt leczniczy (lek) to substancja lub ich mieszanina mająca właściwości zapobiegania lub leczenia chorób podawana w celu przywrócenia, poprawienia lub modyfikacji fizjologicznych funkcji organizmu poprzez działanie farmakologiczne. Suplement diety to środek spożywczy, którego celem jest uzupełnienie normalnej diety, będący skoncentrowanym źródłem witamin lub składników mineralnych lub innych. Tak, jak podstawową funkcją leku jest zapobieganie chorobom i ich leczenie tak suplementy diety zalecane są dla osób zdrowych i pełnią funkcję odżywczą lub wspomagającą normalnie działający organizm.
Polskie Zalecenia Leczenia Chorób Układu Żylnego nie zalecają farmakoterapii w leczeniu żylaków kwalifikujących się do leczenia zabiegowego i/lub uciskowego. Jej stosowanie jest natomiast uzasadnione, gdy objawom przedmiotowym towarzyszą objawy podmiotowe przewlekłej choroby żylakowe. Może być rozważana jako leczenie uzupełniające leczenia uciskowego u chorych z przewlekłymi obrzękami oraz współistniejącymi zmianami troficznymi. Nie powinna być jednak stosowana w zastępstwie. Farmakoterapię można uwzględnić u pacjentów z objawami podmiotowymi bez cech klinicznych choroby rozpoznawanych w badaniu fizykalnym (stopień C0S wg CEAP). Z klinicznego punktu widzenia farmakoterapia działa przede wszystkim na zmiany podmiotowe, subiektywne ,czyli praktycznie trudno fizycznie niemierzalne. Są to: ból, uczucie ciężkości kończyn, kurcze (NIE – skurcze !) , ”zespół niespokojnych nóg”, drętwienie, pieczenie itp.. Jeżeli spojrzymy na człowieka jako na jednostkę psycho-fizyczną a na zdrowie, że to nie tylko brak choroby, ale „stan pełnego, fizycznego, umysłowego i społecznego dobrostanu” (WHO) – to wpływ na stan psychiczny przy pomocy farmaceutyku łagodzącego objawy należy uznać za zasadny. „Nemo medicus sine philosophus”. Jeszcze raz podkreślam w rozsądnych granicach NIGDY zamiast i BEZ oczekiwania, że istniejące widoczne zmiany na kończynach znikną (lub zmniejszą się !). Jako lekarz, nie wykluczając suplementów diety - preferuję leki, tak do stosowania ogólnego jak i miejscowego.
Jedynym lekiem recepturowym mającym udowodniony labolatoryjnie i potwierdzony klinicznie korzystny wpływ na układ żylny kończyn dolnych w tym także pośrednio na żylaki jest sulodexyd - glikozaminoglikan. Jego pozytywne oddziaływanie na śródbłonek polega m.in. na odbudowie glikokaliksu, hamowaniu przylegania leukocytów oraz reakcji zapalnej poprzez hamowanie uwalniania MMPs, IL-6 i działanie przeciwzakrzepowe (zwiększone sześciokrotnie prze obecność żylaków). Innym dobrze przebadanym lekiem (nierecepturowym) jest mikronizowana, oczyszczona frakcja flawonowa (MPFF). Jej korzystne działanie, glównie na płatki zastawek ma polegać na zmniejszenie reakcji zapalnej (hamowanie aktywności leukocytów, ICAM-1 i VCAM) oraz aktywności przeciwobrzękowej na poziomie komórkowym. W ostatnim Webinar Food for Vein,2020, 07,26 - wymieniono pozytywnie jeszcze jedynie należącą do związków flawonowych diosminę (m.in. zmniejsza reakcje zapalne oraz przepuszczalność naczyń, hamuje adhezję i agregację płytek i poprawia aktywność Ca++) oraz z grupy saponin - wyciąg z kasztanowca – escynę (działanie p/zapalne,p/obrzękowe i „venoaktywne”(9,23,).
8. Żylaki nawrotowe
Omawiając problem żylaków nawrotowych okazuje się, że bardzo trudno odpowiedzieć na podstawowe pytanie – co to są żylaki nawrotowe ? Wg definicji kliniczne ustalonej podczas międzynarodowego konsensusu (Paryż, REVAS,1998) o nawrotowych żylakach mówimy, kiedy istnieją one na kończynie operowanej wcześniej z powodu żylaków z terapią uzupełniającą lub bez, która obejmuje nawroty, pozostawione żyły i nowe żylaki w wyniku progresji choroby. Recurrence Varicose Veins (RVV) podzielono na trzy typy: I- żylaki resztkowe tj., obecne w operowanych miejscach po miesiącu obserwacji, pozostawione w wyniku błędu taktycznego lub technicznego, II - prawdziwe RVV, których nie obserwujemy w miesiąc po operacji obserwacji, ale następnie pojawiają później się w wyniku neowaskularyzacji lub w błędu taktycznego czy technicznego. III - to nowe żylaki, które nie występowały po miesiącu obserwacji, ale rozwijają się później w obszarach nieleczonych i są zależne od postępu choroby. Interesujący jest „nawrót radiologiczny” czyli obserwowana w zamkniętej podczas zabiegu rekanalizacji czy pojawienie się refluksu – bez żadnych objawów klinicznych (tak podmiotowych czy przedmiotowych) przy istniejącej poprawie QoL.
Np. w jednym z badań w 5-lat po zabiegu ablacyjnym żyły odpiszczelowej wykazano 4% nawrót kliniczny i 64% ultrasonograficzny wskazujący jedynie na możliwe ryzyko rozwoju klinicznej RVV i ponownej operacji w przyszłości. Cztery główne przyczyny RVV to: -błąd taktyczny (utrzymywanie się refluksu w pniu żyły odpiszczelowej w skutek błędnej oceny przedoperacyjnej, niewłaściwa kwalifikacja do zabiegu i wybór nieodpowiedniej metody, -błąd techniczny utrzymywanie się refluksu żylnego z powodu nieodpowiedniej lub niekompletnej techniki operacyjnej, -postęp choroby wyniku naturalnej historii i ewolucji choroby, która ma pierwotnie przewlekle postępujący charakter oraz neowaskularyzacja – powstanie cienkich, niekompetentnych żył serpentynowych połączonych z żylakami uda. W świetle ostatnich osiągnięć diagnostyki obrazowej (wysokiej jakości USG/Doppler, VenoNMR, angio TK) - jako przyczynę nawrotów należy wykluczyć u kobiet Pelvic Congestion Syndrome (PCS) a także możliwe pojawienie się niedrożności (zwężenia) żył głębokich.
Ocena nawrotowych żylaków jest trudna przede wszystkim z powodu braku rzetelnej dokumentacji
zawierającej: m.in. obraz układu żylnego przed zabiegiem, wskazania do konkretnej metody, jej wykonanie, postępowania pooperacyjne, czynniki ryzyka choroby żylnej, których nie usuwa sam zabieg. Analiza retrospektywna wykazała następujące przyczyny nawrotowych żylaków wykazała: w 75% kończyn niewydolne żyły przeszywające, w 50% niewydolność połączenia odpiszczelowo-udowego (SFJ), w 10% nie stwierdzono widocznego źródła refluksu, w 17% pochodził z miednicy lub brzucha. Neowaskularyzację stwierdzono w 20%. Krytycznie należy się odnieść do kwalifi- kowania jako nawrotu stwierdzenie w badaniu USG – samej rekanalizacji żyły odpiszczelowej bez obecności żylaków. Bez odpowiedzi pozostaje pytanie: czy zastosowano nieodpowiednią do stanu klinicznego i ultrasaonograficznego metodę czy też właściwa metoda została „nienajlepiej” wykonana(4).
9. Podsumowanie
W wyborze odpowiedniej metody leczenia należy opierać na zaawansowaniu choroby (może być pomocna klasyfikacja CEAP) oraz indywidualnej, holistycznej ocenie każdego chorego a nie tylko jego kończyn. Bardzo ważną (często podstawową) rolę doborze sposobu postępowania odrywa USG Doppler. Musi on być jednak w doświadczonych w ultrasonograficznym obrazowaniu naczyń rękach. Najlepszym rozwiązaniem jest, aby sondę USG „trzymał w ręku” przyszły lekarz leczący (operator) przed w trakcie i po zabiegu.Za wskazane uważam dokumentację fotograficzną (po uzyskaniu odpowiednej zgody chorego). Przy najmniejszych wątpliwościach diagnostycznych należy korzystać z „wiedzy i doświadczenia” specjalisty radiologii i diagnostyki obrazowej. „Metodę dobieramy do chorego a nie chorego do metody i posiadanego instrumentarium”. Ideą powinna być personifikacja postępowania i umiejętność korzystania nie tylko z jednej metody a ich łączenie. Ważną rolę odgrywają oczekiwania pacjenta: minimalna inwazyjność, krótki czas powrotu do pełnej sprawności, wysoka skuteczność, leczenie bez hospitalizacji, dobry wynik kosmetyczny. Ważne są uwarunkowania ekonomiczne. W Polsce NFZ refunduje jedynie klasyczny stripping (operacja z safenektomią) oraz operacje żylaków bez safenektomii. Wskazane mogłoby być wzorem innych krajów częściowe współpłacenie przez chorego publicznego ubezpieczenia. Wg ostatniego Charing Cross Londyn 2020 - rekomendację 1A w leczeniu żylaków przyznano nowoczesnej chirurgii, podobnie jak EVLA, RF i USGFS. Natomiast CA, STS i MOCA - 1B. Jako najważniejsze czynniki, które powinny być rozpatrywane przed podjęciem leczenia są uznano : mechanizm działania i ograniczenia techniczne wybranej metody , umiejętności lekarza leczącego, średnio-odległe i odległe wyniki, refundacja oraz całkowite koszty terapii. Leczenie choroby żylakowej kończyn dolnych, której morfologicznym obrazem są żylaki powinno zapewniać: ustąpienie objawów chorobowych, poprawę jakości życia, zapobieganie powikłaniom i postępowi choroby oraz dobry, akceptowany przez chorego wynik kosmetyczny.
10. Piśmiennictwo
1. Almeida JI, Javier JJ, Mackay EG, Bautista C, Cher DJ, ProebstleTM. Two year follow-up of first human use of cyanoacrylate adhesive for treatment of saphenous vein incompetence. Phlebology. 2015 Jul;30(6):397-404.
2. de Arauja WJB et al.: Comparision of the effects of the endovenous laser ablation at 1470 nm versus 1940 nm and different energy densities. Phlebology,2018,5,28.
3. Aremu M.A., Mahendran B., Butcher W. i wsp.: Prospective randomized controlled trial: conventional versus powered phlebectomy. J. Vasc. Surg., 2004; 39: 88-94.
4. Brake M et al.: Pathogenesis and etiology of recurrent varicose veins . J Vasc Surg 2013,3, 57, 3,860.
5. Carandina S, C. Mari, M. De Palma, M.G. Marcellino, C. Cisno, A. Legnaro, A. Liboni and P. Zamboni.: Varicose Vein Stripping vs Haemodynamic Correction (CHIVA): Long Term Randomised Trial Eur J Vasc Endovasc Surg 2008;35:230-7.
6. Chandler, J.G., Pichot, G., Sessa, C.S., Schuller-Petrović, S., Kabnick, L.S., and Bergan, J.J.Treatment of primary venous insufficiency by endovenous saphenous-vein obliteration. Vascul Surg.2000; 34: 201–213.
7. Criado, E., Lujan, S., Izquierdo, L., Puras, E., Gutierrez, M., and Fontcuberta, J. Conservative hemodynamic surgery for varicose veins. SeminVascSurg. 2002; 15: 27–33.
8. Gale, S.S., Lee, J.N., Walsh, M.E., Wojnarowski, D.L., and Comerota, A.J. A randomized, controlled trial of endovenous thermal ablation using the 810-nm wavelength laser and the ClosurePLUS radiofrequency ablation methods for superficial venous insufficiency of the great saphenous vein. J Vasc Surg. 2010; 52: 645–650.
9. Gloviczki P.: Handbook of Venous Disorders. Guidelines of American Venous Forum.Third Edition.2009 Edward Arnold.
10. Gunawardena T., Gunawardena N.: Incompetente Perforator Veins; To treat or not treat ? International J of VascSurg and Medicine ISSN 2455-5422.
11. Grunwald J, Ragg JC.: Perivascular hyaluronan – new cure for venous in venous insufficience. European Congress of Radiology, Berlin 2019 Poster C-3211.
12. Hach W,Gruss W.,Hach-WunderleV.,JurgenM.: Chirurgia żył.Wydanie polskie.Konsultant M. Szostek 2007,Galaktyka.
13. Holme, J.B., Skajaa, K., and Holme, K. Incidence of lesions of the saphenous nerve after partial or complete stripping of the long saphenous vein. Acta ChirScandin. 1990; 156: 145–148.
14. Kabnick, L.S. Varicose veins: endovenous treatment. in: J.L. Cronenwett, K.W. Johnston (Eds.)Rutherford's vascular surgery. 7th ed. Saunders, Philadelphia; 2010: 871–888.
15. Kielar M.: Metody leczenia teleangiektazji. Chirurgia po dyplomie.2013,8,2,25.
16. Milleret R. Innovations in the treatment of saphenous trunks. In: Wittens C, editor. Innovative treatment of venous disorders. Turin: Edizioni Minerva Medica; 2009. pp. 159–70.
17. Moore WS, Lawrence PF, Oderich GS.:Chirurgia naczyniowa i wewnątrznaczyniowa. Przegląd wiedzy. Wydanie polskie pod red. Oszkinisa G i WitkiewiczaW.Elsevier 2019. (Oficyna Wydawnicza Atena)
18. Morrison N, Gibson K, McEnroe S, Goldman M, King T, Weiss R, Cher D, Jones A. Randomized trial comparing cyanoacrylate embolization and radiofrequency ablation for incompetent great saphenous veins (VeClose). J VascSurg. 2015 Apr;61(4):985-94.
19. PawelczykM, MaruszynskiM.: Nowe metody interwencyjnego leczenia żylaków kończyn dolnych. Pol.Med.L., 2019,XLVI/274,153-6.
20. Pittaluga, P., Chastanet, S., Rea, B., and Barbe, R. Midterm results of the surgical treatment of varices by phlebectomy with conservation of a refluxing saphenous vein. J VascSurg. 2009; 50: 107–118.
21. Rasmussen LH., Lawaetz M.,BjoernL., Vennits B, Blemings A, Eklof B.: Randomized clinical trial comparing endovenous laser ablation,radiofreguency ablation,foam sclerotherapy and surgical stripping for great saphenous varicose veins.Br J Surg 2011;98:1079-87.
22. Rabe E., et al.: Indication for medical compression stocking in venous and lymphatic disorders: An evident -based consensus statement. Phlebology,2018,33(3)163-84.
23. Raffetto JD .: Venous Active drugs : future Direction fram the Lab to the Clinic. Webinar Food for Vein,2020,07,26.
24. Ragg JC.: EVLA-based study confirms laser crossectomy as superior method of preventing AAGSV reflux. Venousnews., 2019,10,1.
25. Nakano L. et al.: Treatment for telangiectasias and reticular veins. Cochrane Database Syst Rev. 2017 Jul; 2017(7): CD01272.
26. Shepherd, A.C., Gohel, M.S., Brown, L.C., Metcalfe, M.J., Hamish, M., and Davies, A.H. Randomized clinical trial of VNUS ClosureFAST radiofrequency ablation versus laser for varicose veins. Br J Surg.2010; 97: 810–818.
27.Tang TY, Kam J, Gaunt MEClariVein.: Early results from a large single-centre series of mechanochemicalendovenous ablation for varicose veins. Phlebology 2016 Feb 22.
28. Urbanek T.: Expectation of the patients (regradings the vericopse veins treatment).Webinar Food for Vein,2020,06,21.
29.Van den Bos RR, Malskat WS, De Maeseneer MG, de Roos KP, Groeneweg DA, Kockaert MA, Neumann HA, Nijsten T. Randomized clinical trial of endovenous laser ablation versus steam ablation (LAST trial) for great saphenous varicose veins. Br J Surg. 2014 Oct;101(11):1484.
30. van Eekeren RR, Boersma D., Konijn V., de Vreis R, Reijnen MM.: Postoperative pain and quality of life after radiofrequency ablation and mechanochemicalendovenous ablation of incompetent great saphenous veins. J VascSurg., 2013 Feb;57(2):445-50.
