Marek Maruszyński

Farmakoterapia w przewlekłej chorobie  żylnej (CVD).

 

Słowa kluczowe : przewlekła choroba żylna -  Chronic Venous Disease (CVD), suplementy diety (SD), środki o działaniu flebotropowym  – flebotropic agents (PA), placebo (będę się podobał).

Przyjmując pewne przybliżenie można stwierdzić z  „prawdopodo- bieństwem graniczącym z pewnością“ , że  trudno  w ostatnim 10-leciu znaleźć farmaceutyki tak „mocno“ reklamowane i o tak kontrowersyjnych ocenach skuteczności terapeutycznej – jako środki o działaniu flebotropowym  - phlebotropic agets (venoaktywnym, venoprotekcyjnym).

Pacjenci (chorzy lub zagrożeni chorobą), farmaceuci, lekarze rodzinni  oraz innych specjalności (angiolodzy, dermatolodzy, chirurdzy naczyniowi) są zasypywani w sposób mniej lub bardziej naukowo poprawny licznymi doniesieniami medialnymi dobrze działającymi na wyobraźnię o „wprowadzeniu do obrotu“ przez przemysł farmaceutyczny nowych substancji, które mają działać korzystnie na objawy i przebieg przewlekłej choroby żylnej. W przestrzeni publicznej spotykamy skrajne poglądy. Według jednych wcale nie działają, zgodnie z innymi są wysoce skuteczne. Mają one działać objawowo lub/i przyczynowo, profilaktycznie lub/i leczniczo samodzielnie lub w skojarzeniu z innym postępowaniem terapeutycznym.

Liczba dostępnych w polskich aptekach  farmaceutyków o działaniu  flebotropowym  (venoaktywnym)  wynosi obecnie  ponad  20. Warto przypomnieć,  że chociaż są one względnie szeroko stosowane w Europie

i poparte są wartościowymi badaniami (zwłaszcza doświadczalnymi)  – jak np. mikronizowana oczyszczona frakcja flawonowa (MPFF) to cała ta grupa (podobnie jak wszystkie inne „leki flebotropowe“) nie znalazła uznania w Food and Drug Administration (FDA) i nadal nie są zalecane do stosowania w Stanach Zjednoczonych. Także jedyny w Polsce recepturowy lek  flebotropowy – sulodeksyd nie jest zarejestrowany przez FDA. Są wśród  farmaceutyków o działaniu „na żyły“  - zarówno preparaty oryginalne jak i generyki, zawierające jedną lub kilka – substancji czynnych. Na jednej „półce ofertowej“ , w jednym miejscu, często obok siebie znajdują się produkty lecznicze (leki) i suplementy diety. Pierwsze podlegają ustawie Prawo farmaceutyczne  (Dz.U. 2008 nr 45 poz.271 z późniejszymi zmianami – ostatnimi z  30.03.2015r.), a drugie zupełnie innej ustawie O bezpieczeństwie żywności i żywienia (Dz.U. 2006 nr 171 poz.1225 – z późniejszymi zmianami – ostatnimi z  30.04.2015r.).                                                                            

Produkt leczniczy (lek) to wg ustawy Prawo  farmaceutyczne substancja lub ich mieszanina mająca właściwości zapobiegania lub leczenia chorób podawana w  celu przywrócenia, poprawienia lub modyfikacji fizjologicznych funkcji organizmu poprzez działanie farmakologiczne. Suplement diety to wg ustawy O bezpieczeństwie żywności i żywienia –środek spożywczy, którego celem jest uzupełnienie normalnej diety, będący skoncentrowanym źródłem witamin lub składników mineralnych lub innych, występujący w formie umożliwiającej dawkowanie w postaci: kapsułek, tabletek, drażetek lub innych. Leki dzielimy na: Rx (lub Rp) –wydawane z przepisu lekarza – leki na receptę oraz OTC (over the counter)  –  wydawane bez recepty. Podstawową funkcją leku jest zapobieganie chorobom, leczenie istniejących stanów patologicznych, a  także diagnozowanie stanów wskazujących na chorobę. Suplementy diety zalecane są dla osób zdrowych i pełnią funkcję odżywczą lub wspomagającą normalnie działający organizm. Nie ma zatem wskazań, aby stosowały je osoby chore, gdyż ich zadaniem nie jest leczenie,        ale wspomaganie organizmu podczas prawidłowego funkcjonowania.

Leki będą osiągały swój cel przez działanie farmakologiczne lub metaboliczne a suplementy diety, zgodnie ze swym przypisanym działaniem powinny uzupełniać niedobory konkretnych substancji, a nie leczyć. Suplementacja diety powinna odbywać się w sposób racjonalny - jak ze wszystkim nie można przesadzać  - bez „niemądrej”  zasady : im więcej tym lepiej”. Należy stosować dawkowanie zalecane przez producenta, przy wątpliwościach trzeba konsultować się z lekarzem wyłączając oczywiście „ Pana Doktora  Google”.                                        

Polskie Zalecenia Leczenia Chorób Układu Żylnego (Katowice 2013-03-02) nie zalecają farmakoterapii w leczeniu żylaków kwalifikujących  się do leczenia zabiegowego i/lub l uciskowego (zal.4.1). Jest natomiast uzasadnione, gdy objawom przedmiotowym towarzyszą objawy podmiotowe przewlekłej choroby żylnej (4.2), może być rozważana jako leczenie uzupełniające leczenia uciskowego u chorych z przewlekłymi obrzękami oraz współistniejącymi zmianami troficznymi, nie powinno być jednak stosowane w zastępstwie (4.3). Farmakoterapię uwzględnić należy w wyborze właściwej metody leczenia u pacjentów z objawami podmiotowymi przewlekłej choroby żylnej bez cech klinicznych choroby rozpoznawanych w badaniu fizykalnym (stopień C0S wg CEAP).

Termin "leki flebotropowe" (phlebotropic agents)  jest mało precyzyjny. Lepiej i dokładniej ich działania oddają określenia "edema-protective agents", czy “venoprotective agents”.

Są one stosowane bardzo często wg wskazań reklamodawców i internetu    (dr Google i inni) dla łagodzenia takich objawów, jak obrzęk nóg, uczucie ciężkości, zespół  niespokojnych nóg, zmęczenia, kurcze nocne. Działanie leków flebotropowych polegać ma na poprawie funkcji mikrokrążenia, zmniejszeniu przepuszczalności kapilarów żylnych, poprawie drenażu limfatycznego, poprawie właściwości reologicznych krwi oraz zmniejszeniu reakcji zapalnej towarzyszącej zastojowi żylnemu.

Leki flebotropowe wg pochodzenia można najprościej podzielić na preparaty naturalne i sztuczne. Naturalne to: benzopirony  - flawonoidy:   diosmina  i hesperydyna oraz rutyna i saponiny (escyna), a syntetyczne to np. dobesylan wapnia i tribenozyd.

Na  początku  terapii zaleca się często stosowanie środków flebotropowych w dawce „odpowiednio dużej”, a następnie obniżanie dawki w zależności od reakcji klinicznej. Czas trwania leczenia nie jest jednoznacznie określony. Zwykle wynosi on „minimum” 4-6 tyg., ale często są stosowane znacznie dłużej.

W ostatnim okresie  popularne stają się  preparaty wieloskładnikowe mające zapewniać działanie kompleksowe. Składają się one z kilku farmaceutyków. Często są to mieszaniny leków i suplementów diety. Przykładem takim jest m.inn. połączenie pięciu aktywnych składników : zmikronizowanych  diosminy (405 mg) i hesperydyny (45 mg), wyciągów z pestek winogron (oligoproantocyjanidyn 300 mg) i  ruszczyka kolczastego (ruskogenin 80 mg) oraz witaminy C (80mg). Jako zalety wskazywane są : lepsza wchłanialność substancji aktywnych (czyli wyższa skuteczność) oraz wpływ na produkcję kolagenu i tzw.  “venotropizm”.  Dalszym rowinięciem tego kierunku są farmaceutyki o innym składzie w tabletce na noc i innym na dzień. „Dzienne wspomaganie” zapewniają diosmina (200mg), hesperydyna (45 mg), wyciągi z pestek winogron (50mg) i  kadzidłowca (20mg) oraz witamina C (80mg), a “nocne regenerowanie” diosmina (200mg), magnez (60 mg), witamina B6 (1,4 mg), wyciągi z kłącza ruszczyka (50 mg)  i ziela melisy (30 mg). Czyli doszliśmy  (już !) do dziewięciu (sic!) składników.

Tak więc „tabletka“ TAK czy NIE.....a jeżeli już to czy LEK - czy może suplement diety  albo ich mieszanina ?  Najpierw odpowiedzieć trzeba na tzw. proste pytanie!  Na jakie objawy przewlekłej choroby żylnej  działa tabletka ........? Przede wszytkim na subiektywne, czyli praktycznie, obiektywnie,  fizycznie niemierzalne. Nie dające się opisać w układzie  „centymetr – gram – sekunda“. Takimi objawami są: ból, uczucie ciężkości kończyn, kurcze, ”zespół niespokojnych nóg”, drętwienie, pieczenie itp. Jeżeli spojrzymy na człowieka jako na jednostkę psycho-fizyczną, a na zdrowie, że to nie tylko brak choroby, ale „stan pełnego, fizycznego, umysłowego i społecznego dobrostanu” (WHO ) – to wpływ na psyche przy pomocy farmaceutyku łagodzącego objawy należy uznać za zasadny. „Nemo medicus sine philosophus”, czyli w pewnym sensie pochwała placebo (będę się podobał !!!). Czyli efekt placebo – oczywiście, że TAK o ile zapewnia kardynalną zasadę „primum non nocere”. W niektórych badaniach (opartych  na subiektywnych kryteriach ocen) tabletka z placebo była równa lub nawet  przewyższała skuteczność  kliniczną uznanych leków. Jeszcze raz podkreślam, w rozsądnych granicach tabletka TAK, ale NIGDY zamiast i BEZ oczekiwania, że istniejące widoczne zmiany na kończynach znikną (lub zmniejszą się !). Wpływ na zapobieganie rozwojowi choroby przy istniejących zagrożeniach genetycznych i behawionarnych jest nadal wysoce niejasny,  żeby nie powiedzieć wątpliwy. Jako lekarz nie wykluczając suplementów diety - preferuję leki, tak do stosowania ogólnego, jak i miejscowego. Wśród nich te recepturowe ponieważ zapewniają one (a przynajmniej powinny !!!) badanie lekarskie,          tj. podmiotowe (wywiady), przedmiotowe oraz  w miarę potrzeby tzw. badania dodatkowe i obrazowe.